Оптимальное лечение когнитивных нарушений после инсульта до сих пор остается спорным.
Эти рекомендации, составленные Европейским сообществом по борьбе с инсультом совместно с Европейской академией неврологов, содержат информацию, помогающую врачам с выбором диагностики, лечения и дальнейшей профилактики постинсультных когнитивных нарушений.
Рекомендации были разработаны в соответствии классификации GRADE. Рабочая группа определила соответствующие клинические вопросы, провела систематические обзоры, мета-анализ литературы, оценила качество имеющихся фактических данных.
Также представлены заявления экспертов, когда доказательств было недостаточно для вынесения рекомендаций. Имелось ограниченное количество данных рандомизированных контролируемых исследований, касающихся одно — или многокомпонентных вмешательств для предупреждения постинсультных когнитивных нарушений.
Мероприятия по улучшению образа жизни и коррекции факторов риска положительно сказываются на здоровье, но положительное влияние на когнитивные способности не доказано. Исследователи не нашли никаких доказательств в отношении рутинного когнитивного скрининга после инсульта, но признают важность целенаправленной когнитивной оценки.
Они описали точность различных когнитивных скрининговых тестов, но не обнаружили явно превосходящего подхода к тестированию. Не было достаточных доказательств, чтобы рекомендовать применение ингибиторов холинэстеразы, ноотропов, мемантина или когнитивной реабилитации. Имелись ограниченные данные об использовании инструментов прогнозирования когнитивных синдромов после инсульта (когнитивные нарушения, деменция и делирий). Связь между когнитивными нарушениями после инсульта и острыми структурными изменениями при визуализации головного мозга была не ясной, хотя наличие значительной гиперинтенсивности белого вещества предполагаемо сосудистого происхождения при МРТ головного мозга может помочь предсказать когнитивные результаты.
Результаты:
Профилактика:
1: Предотвращает ли модификация образа жизни (физические упражнения, изменение рациона питания, умеренное потребление алкоголя, снижение веса и отказ от курения) самостоятельно или в сочетании с терапией, снижение когнитивных функций или деменцию у людей с инсультом в анамнезе?
Модификация образа жизни с целью профилактики когнитивных нарушений не доказала свою эффективность, однако исследователи признают, что она имеет большую пользу для физического и психического здоровья и что не стоит отказываться от попыток улучшить образ жизни пациента. В связи с этим они понизили уровень доказательств до очень низкого. Стоить обратить внимание, что два исследования (VITATOPS и VISP) не были включены, поскольку не рассматривали потребление витаминов, как контролируемое вмешательство в образ жизни. Оба исследования изучали влияние витамина В на когнитивные функции (по MMSE) и не обнаружили эффекта.
2. Предотвращает ли снижение когнитивных функций и развитие деменции контролируемое
интенсивное лечение сосудистых факторов риска по сравнению с обычной терапией у людей с инсультом в анамнезе?
Не было найдено доказательств того, что интенсивное лечение сосудистых факторов риска полезно для профилактики постинсультного когнитивного снижения или деменции, однако, они имеют много преимуществ для здоровья в целом и обычно рекомендуются.
3. Предотвращает ли комплексная терапия, включающая в себя модификацию образа жизни и прием препаратов по сравнению с обычным лечением, снижение когнитивных функций и развитие деменции у людей с инсультом в анамнезе?
Прямых доказательств влияния комплексной терапии касательно профилактики снижения когнитивных функций и развития деменции — нет. Однако, существуют и другие причины, по которым изменение факторов риска (как образа жизни, так и фармакологических) благоприятно повлияют на профилактику повторных инсультов и сердечно-сосудистых заболеваний.
4. Предотвращает ли когнитивная тренировка по сравнению с обычным уходом снижение когнитивных функций и развитие деменции у людей с инсультом в анамнезе?
Исследования показывают, что образование, когнитивно-стимулирующая деятельность и социальные взаимодействия могут защитить от снижения когнитивных способностей и развития деменции в будущем. Пациенты, находящиеся в отделении нейрореабилитации с широком спектром занятий, имели более выраженную положительную динамику относительно когнитивных показателей при выписке и спустя 3 месяца, чем контрольная группа, проходившая реабилитацию в обычном отделении.
5. Влияет ли отмена фармакологического лечения сосудистых факторов риска на снижение когнитивных функций в будущем и улучшение качества жизни по сравнению с продолжением терапии у пациентов с постисультной деменцией в анамнезе.
Отмена статинов и антигипертензивных препаратов не повлияла на изменение субъективных жалоб на снижение памяти.
Диагностика:
1. Улучшает ли рутинное использование когнитивного скрининга по сравнению с его отсутствием лечение инсульта?
При лечении острого инсульта краткая оценка состояния может сообщить лишь о риске развития когнитивных нарушений.
2. Какова точность МОCA тестирования при диагностике постинсультных когнитивных нарушений или деменции у пациентов с инсультом (острым или подострым).
Не следует забывать, что MoCA была разработана для оценки когнитивных статуса у пожилых людей и изначально не предназначался для использования при инсульте. Но при этом исследования показали, что MoCA обладает высокой точностью среди диагностических тестов при использовании в постинсультный период (>3 месяцев после инсульта).
3. Какова точность MMSE тестирования для диагностики деменции у пациентов с инсультом (острым или подострым)?
MMSE может быть полезна для оценки возможной деменции, но менее полезна для оценки умеренных когнитивных нарушений. Даже для оценки деменции MMSE не совершенна и не заменяет детальную клиническую оценку.
4. Какова точность «когнитивного теста Адденбрука» для диагностики деменции у пациентов с инсультом (острым или подострым)?
«Когнитивный тест Адденбрука» является более длительным, чем MMSE и MoCA, но при этом его точность сопоставима с MoCA.
5. Какова точность «Оксфордского когнитивного теста» для диагностики деменции у пациентов с инсультом (острым или подострым)?
«Оксфордский когнитивный тест» показал более высокую точность по сравнению с другими тестами т. к в некоторых случаях последние не были завершены полностью в связи с наличием зрительных, речевых нарушений у пациентов.
6. Какова точность дистанционной оценки для диагностики деменции у пациентов с инсультом (острым или подострым)?
Тестирование по телефону не позволяет полноценно оценить зрительно-пространственные функции. Кроме того, тестирование по телефону не всегда возможно, например, пациентов с нарушениями слуха. Однако существует когнитивная оценка на основе видео, которая расширяет возможности дистанционного тестирования и рекомендуется к применению на практике.
Лечение:
1. Замедляют ли ингибиторы холинэстеразы по сравнению с плацебо снижение когнитивных функций, прогрессирование деменции, улучшение поведенческих психологических симптомов, вызывают ли побочные эффекты у людей с когнитивными нарушениями после инсульта?
Кокрейновский обзор обнаружил различные качественные доказательства того, что Донепезил и Галантамин могут улучшать когнитивные способности по сравнению с плацебо, но эффект может быть недостаточно сильным, чтобы быть клинически значимым. Было мало достоверных доказательств того, что ривастигмин не оказывал существенного влияния на когнитивные способности. Имелись умеренные достоверные доказательства того, что Донепезил в более высокой дозе и Галантамин вызвают побочные эффекты. В ходе специального анализа исследований подгрупп болезни Альцгеймера сообщалось об эффективности ингибиторов холинэстеразы для смешанной деменции (Болезнь Альцгеймера с сосудистой деменции).
2. Замедляет ли Мемантин по сравнению с плацебо снижение когнитивных функций или прогрессирование деменции, улучшает ли поведенческие и психологические симптомы, вызывает ли побочные эффекты у людей с когнитивными нарушениями после инсульта?
Мемантин, как и ингибиторы холинэстеразы, не доказали высокую эффективность при сосудистой деменции по результатам тестирования MMSE.
3. Улучшают ли ноотропы, в частности, актовегин или церебролизин по сравнению с плацебо когнитивные функции, снижают ли поведенческие и психологические симптомы, вызывают ли побочные эффекты у людей с когнитивными нарушениями после инсульта?
Ни в одной из изученных статей не рассматривалось когнитивное улучшение после инсульта на фоне приема ноотропов.
4. Замедляет ли снижение когнитивных способностей или прогрессирование деменции, когнитивная реабилитация (обучение когнитивным навыкам или стратегии компенсации) по сравнению с отсутствием реабилитации у людей с когнитивными нарушениями после инсульта?
С каждым годом появляются новые доказательства положительного влияния когнитивной реабилитации, однако для достижения результата необходимы длительные и интенсивные занятия.
Прогноз:
1. Предсказывают ли структурные изменения при компьютерной томографии головного мозга будущее когнитивное снижение или деменцию у людей с инсультом в анамнезе (по крайней мере, через 1 год после события)?
Наличие таких изменений, как атрофия коры головного мозга, на компьютерной томографии, могут указывать на распространенный нейродегенеративный процесс и, следовательно, будет связан с будущими когнитивными нарушениями.
2. Предсказывают ли структурные изменения при МРТ головного мозга будущее когнитивное снижение или деменцию у людей с инсультом в анамнезе (по крайней мере, через 1 год после события)?
Доказательства были неубедительными, поскольку в большинстве исследований использовались небольшие размеры выборки.
Ссылка на оригинальный текст — здесь
Перевод — Владимир Мартынов, клинический ординатор кафедры неврологии с курсом нейрохирургии ИУВ «НМХЦ им. Пирогова»