Эндоваскулярное лечение пациентов с окклюзией крупной артерии в очень позднем терапевтическом окне
Kim BJ, Menon BK, Kim JY, Shin DW, Baik SH, Jung C, Han MK, Demchuk A, Bae HJ.
Предпосылки. Наличие потенциально жизнеспособной паренхимы мозга определяется
выраженностью и продолжительностью ишемии, а также состоянием коллатерального
кровотока. «Тканевые часы» идут индивидуально. Результаты РКИ DAWN и DEFUSE3
позволили сформулировать гипотезу «парадокса позднего терапевтического окна»:
эндоваскулярное лечение (ЭВЛ) может быть эффективно у пациентов с острой окклюзией
крупной артерии (large vessel occlusion, LVO) и жизнеспособной пенумброй несмотря на
отсроченное начало. Основной детерминантой скорости роста инфаркта является
коллатеральный статус. Целевой перфузионный профиль может персистировать до
нескольких дней, что позволяет предполагать эффективность ЭВЛ при наличии хороших
коллатералей и сохранной пенумбры даже спустя 24 часа от последнего времени, когда с
пациентом все было в порядке (last known well, LKW).
Дизайн. Наблюдательное, одноцентровое, ретроспективное исследование. В анализ
включались пациенты с каротидной LVO, поступившие в Cerebrovascular Center of the
Seoul National University Bundang Hospital через 16 и более часов от времени LKW и
NIHSS ≥ 6 баллов.
Визуализация осуществлялась при помощи МРТ (DWI, перфузия, ангиография) и/или КТ.
Оценка перфузионных параметров производилась при помощи программы RAPID. Объем
инфаркта определялся как снижение скорости мозгового кровотока <30% по КТ-перфузии
или как ADC <620 μm2/s по DWI. Умеренные или хорошие коллатерали определялись при
заполнении пиальных артерий в бассейне средней мозговой артерии ≥50% на КТ — или МР-
ангиографии.
Результаты. Из 8032 пациентов, поступивших в течение 7-летнего периода и имевших
результаты визуализации, лишь 150 удовлетворяли критериям включения (1,9%). Средний
возраст – 70 лет, средний результат NIHSS – 12 баллов, среднее время от LKW – 43,5 часа.
Средний размер инфаркта – 11 мл, объем пенумбры – 55 мл, средний коэффициент
несоответствия (mismatch) – 4 33% пациентов удовлетворяли критериям DAWN, 39% –
критериям DEFUSE 3,38% – критериям ESCAPE. Данные показатели не зависели от
времени LKW.
Эффективность ЭВЛ. Из 150 пациентов 24 (16%) получили ЭВЛ (0,3% от общей
выборки). У пациентов в группе ЭВЛ был ниже процент догоспитальных ограничений
(17% vs 29%) и меньше время от LKW (26 ч vs 48 ч). Результат mRS 0–2 балла через 3
месяца наблюдался у 54% пациентов в группе ЭВЛ vs 33% в группе консервативного
лечения (ОШ=11).
Безопасность ЭВЛ. Паренхиматозное кровоизлияние 2 типа развилось у 13% пациентов в
группе ЭВЛ vs 3% больных при консервативном лечении. Симптомная геморрагическая
трансформация имела место только в группе ЭВЛ – у 2 пациентов.
Заключение. Пациенты с каротидной LVO, поступившие в очень позднем
терапевтическом окне (16 часов – 10 дней), могут получить пользу от ЭВЛ. Требуется
проведение РКИ.
Источник: Kim BJ, Menon BK, Kim JY et al. Endovascular Treatment After Stroke Due to
Large Vessel Occlusion for Patients Presenting Very Late From Time Last Known Well. JAMA
Neurol. 2020 Aug 10: e202804.doi: 10.1001/jamaneurol. 2020.2804.
