ПОАК против варфарина для лечения церебрального венозного тромбоза: результаты многоцентрового международного исследования ACTION-CVT.
Небольшое рандомизированное контролируемое исследование RESPECT-CVT показало, что дабигатран может быть столь же эффективен, как и варфарин, при лечении церебрального венозного тромбоза (ЦВТ). Однако этого исследования было недостаточно, чтобы показать различия в безопасности или эффективности между двумя группами лечения из-за низкой частоты рецидивов венозных тромбоэмболических событий (ВТС) и геморрагических осложнений. Проведение крупных рандомизированных контролируемых исследований является сложной задачей, учитывая низкую частоту ЦВТ. Таким образом, авторы стремились сравнить прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) с варфарином в реальной клинической практике у пациентов с ЦВТ.
Методы. В это многоцентровое международное ретроспективное исследование (США, Италия, Швейцария, Новая Зеландия) были включены пациенты с ЦВТ, получавшие пероральные антикоагулянты с января 2015 г. по декабрь 2020 г. Учитывались демографические данные, факторы риска ЦВТ, анализы на гиперкоагуляцию, базовые данные визуализации, а также клинические и радиологические исходы из медицинских карт. Пациенты, получавшие специфические стратегии антикоагуляции (антифосфолипидный синдром, активный рак, беременность), исключались из исследования. При оценке реканализации были исключены пациенты, получавшие эндоваскулярную тромбэктомию и оба вида антикоагуляции (варфарин и ПОАК в разное время).
Исходы включали:
1) Первичный исход — рецидив венозного тромбоза (ЦВТ или ВТС) во время последующего наблюдения. Рецидив ЦВТ включал ЦВТ de novo, а также прогрессирование исходного ЦВТ во время пероральной антикоагулянтной терапии;
2) Исход по визуализации — реканализация синусов/вен (полная/частичная/отсутствие);
3) Исход по безопасности — большое кровотечение, определяемое как новое или прогрессирующее внутричерепное кровоизлияние или большое экстракраниальное кровотечение;
4) Любая смерть во время наблюдения.
Использована скорректированная обратная вероятность, взвешенная по лечению, модели регрессии Кокса для сравнения рецидива церебрального или системного венозного тромбоза, смерти и большого кровотечения у пациентов, получавших варфарин или ПОАК. Применялась скорректированная обратная вероятность, взвешенная по лечению, логистической регрессии, чтобы сравнить частоту реканализации при последующей визуализации в двух группах лечения.
Результаты. Среди 1025 пациентов с ЦВТ из 27 центров 845 пациентов соответствовали критериям включения. Средний возраст — 44,8 года, 64,7% составили женщины; 33,0% получали только ПОАК (дабигатран – 13,5%, ривароксабан – 18,2%, апиксабан – 66,6%, несколько ПОАК в разное время – 1,7%), 51,8% получали только варфарин и 15,1% получали оба препарата в разное время. Медиана (межквартильный диапазон) времени от постановки диагноза до первой контрольной визуализации составила 102 (49–180) дня.
При медиане наблюдения 345 (межквартильный диапазон 140–720) дней было зарегистрировано (на 100 пациенто/лет):
— 5,68 рецидивов венозных тромбозов (ВТС – 17 случаев, рецидив ЦВТ – 27 случаев, ВТС и рецидив ЦВТ – 2 случая);
— 3,77 больших кровотечения (внутричерепные кровоизлияния – 23 случая (19 симптомных и 4 асимптомных), экстракраниальные кровотечения – 9);
— 1,84 летальных исходов.
Среди 525 пациентов, которые соответствовали критериям включения в анализ реканализации, 36,6% имели полную, 48,2% — частичную реканализацию, у 15,2% реканализации не произошло.
По сравнению с варфарином лечение ПОАК было связано с аналогичным риском рецидива венозного тромбоза (aHR, 0,94 [95% CI, 0,51–1,73]; P = 0,84), смерти (aHR, 0,78 [95% CI, 0,22–2,76]); P = 0,70) и частоты частичной/полной реканализации (aOR, 0,92 [95% CI, 0,48–1,73]; P = 0,79), но с более низким риском большого кровотечения (aHR, 0,35 [95% CI, 0,15–0,82] ]; р=0,02).
Выводы. У пациентов с ЦВТ лечение ПОАК связано с аналогичными клиническими и радиологическими результатами и более благоприятным профилем безопасности по сравнению с терапией варфарином. Выводы нуждаются в подтверждении крупными проспективными или рандомизированными исследованиями, такими как DOAC-CVT и SECRET.
Источник: Yaghi S, Shu L, Bakradze E, et al. Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in the Treatment of Cerebral Venous Thrombosis (ACTION-CVT): A Multicenter International Study. Stroke. 2022 Feb 10: STROKEAHA121037541.
Ссылка на статью в свободном доступе — https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA. 121.037541
