Тромбоз венозного синуса после вакцины против COVID-19: новые данные подтверждают высокий уровень смертности
Сообщалось о новой серии случаев тромбоза венозного синуса головного мозга, связанных с
аденовирусными векторными вакцинами COVID-19, что подтверждает серьезность реакции и
связанный с ней высокий уровень смертности.
Новая серия случаев основана на международном регистре пациентов, которые перенесли
церебральный тромбоз венозного синуса в течение 28 дней после вакцинации COVID-19 с 29
марта по 18 июня 2021 года из 81 больницы в 19 странах.
Эти случаи описаны в статье, опубликованной 28 сентября в JAMA Neurology.
«Это надежное описание клинического состояния этих пациентов с тромбозом венозного
синуса головного мозга, связанного с вакцинацией COVID-19. Поразительно, что это состояние
намного хуже, чем тромбоз венозного синуса головного мозга, который не связан с
вакцинацией COVID-19, с гораздо более высокой частотой внутримозговых кровоизлияний и
комой и гораздо более высоким уровнем смертности «, — сказал Medscape Medical News
старший автор Джонатан М. Коутиньо, доктор медицинских наук, Медицинских центров
Амстердамского университета, Амстердам, Нидерланды.
Эти данные подтверждают наблюдения из более раннего когортного исследования
Великобритании, в которых имели место случаи тромбоза вен головного мозга, связанные с
вакцинацией против COVID-19.
«Все данные вместе показывают, что, хотя этот побочный эффект встречается редко,
последствия очень серьезны», — добавил он.
В текущем исследовании исследователи рассматривали церебральный тромбоз венозного
синуса как связанный с вакциной, если он сопровождался тромбозом с синдромом
тромбоцитопении, о чем свидетельствуют тромбоз и впервые возникшая тромбоцитопения.
В когортном исследовании из 116 пациентов с тромбозом венозного синуса головного мозга
после вакцинации COVID-19,78 (67,2%) имели тромбоз с синдромом тромбоцитопении и,
таким образом, были классифицированы побочные эффекты, связанные с вакцинацией. Такие
пациенты часто находились в коме (24%), часто имели внутримозговое кровоизлияние (68%) и
сопутствующую тромбоэмболию (36%); 47% умерли во время госпитализации.
Этих пациентов сравнивали с 38 пациентами той же когорты, у которых был церебральный
тромбоз венозного синуса, но у которых не было признаков сопутствующего тромбоза и
тромбоцитопении. Пациентов также сравнивали с контрольной группой из 207 пациентов с
тромбозом венозного синуса головного мозга, которые были включены в отдельный
международный регистр до пандемии COVID-19. Смертность была намного выше среди
пациентов, у которых, как считалось, был тромбоз венозного синуса ГМ, связанный с вакциной.
Уровень госпитальной смертности составил 47% по сравнению с 5% среди пациентов той же
когорты, у которых не было синдрома тромбоцитопении, и 3,9% среди пациентов в
контрольной группе до пандемии.
Из 78 пациентов, у которых выявили церебральный тромбоз венозного синуса и синдром
тромбоцитопении произошли после вакцинации COVID-19 в этой когорте, 76 получили вакцину
AstraZeneca (у 75 пациентов церебральный тромбоз венозного синуса и синдром
тромбоцитопении возникли после первой вакцинации; у одного пациента они произошли
после второй вакцинации). Один пациент получил вакцину Johnson & Johnson, а другой —
вакцину Pfizer.
«После дополнительного анализа, случай после вакцинации Pfizer считался, как не связанный с
вакциной», — сказал Коутиньо. «В этом случае у пациента было количество тромбоцитов чуть
ниже нижнего предела, и он принимал иммуномодулятор, который, как известно, связан с
тромбоцитопенией».
У двух пациентов, получивших вакцину AstraZeneca, также было альтернативное объяснение
тромбоцитопении. Коутиньо также указал, что вакцина Johnson & Johnson использовалась в
основном в Соединенных Штатах, и эти данные были в основном из других стран.
Среднее время от вакцинации до появления симптомов церебрального тромбоза венозного
синуса составляло 9 дней в группе с синдромом тромбоцитопении. Среднее количество
тромбоцитов при поступлении в больницу среди пациентов с поствакцинальным
церебральным тромбозом венозного синуса с синдромом тромбоцитопении составляло 45 У
трех пациентов было нормальное количество тромбоцитов и во время госпитализации
развилась тромбоцитопения; у двух пациентов была легкая тромбоцитопения, у 30 —
умеренная тромбоцитопения и у 43 — тяжелая тромбоцитопения.
Антитела против фактора тромбоцитов 4 (PF4) были измерены у 69 пациентов с синдромом
тромбоцитопении, из которых 63 (91%) дали положительный результат (у одного пациента,
синдром тромбоцитопении возник после того, как получил вакцину Pfizer, без положительного
результата). Однако исследователи отмечают, что чувствительность зависит от разных тестов
ИФА на PF4. Результаты анализов активации тромбоцитов были положительными у всех 36
обследованных пациентов.
В группе с синдромом тромбоцитопении 52 пациента (67%) получали иммуномодулирующую
терапию, чаще всего внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ). Среди пациентов, получавших
ВВИГ, уровень смертности был ниже (28%).
В отличие от ЦТВС, связанного с естественной инфекцией COVID-19.
Коутиньо отметил, что церебральный тромбоз венозного синуса может возникать при
естественной инфекции SARS-CoV-2, но ЦТВС, связанный с вакциной, сильно отличается.
«При естественной инфекции COVID-19 существует повышенный риск тромбоза, и у некоторые
пациентов могжет возникнуть ЦТВС как часть этого, но в этих случаях это не сопровождается
тромбоцитопенией. Хотя тромбоз венозного синуса ГМ при естественной инфекции COVID-19
также связан с плохим прогнозом, это больше связано с основным заболеванием. Обычно
ЦТВС развиваются у очень больных COVID, и эти пациенты обычно умирают от основного
заболевания, а не от самого тромбоза венозного синуса ГМ», — пояснил он.
«Клиницистам необходимо знать о вакцине-спровоцированном церебральном тромбозе
венозного синуса, поскольку требует очень специфического и быстрого лечения», — подчеркнул
Коутиньо.
«Пациент, поступающий с очень сильной головной болью (в отличие от любой головной боли,
которая у них была раньше) либо с судорогами или очаговым дефицитом (слабость в руке или
проблемы с речью или зрением) в течение 4 недель после вакцинации против аденовируса
COVID-19, должен вызвать тревогу. «Важно проводить диагностику быстро, с подсчетом
тромбоцитов — самым важным первым шагом, а также быстрой КТ / МРТ диагностикой», —
сказал он.
Другие тесты, которые необходимо провести, — это D-димер на тромбоз и тест на антитела к
PF4. Но получение результатов теста на антитела к PF4 может занять несколько дней, и
клиницистам не следует ждать этого, отмечает Коутиньо.
«Необходимо немедленно назначить специальное лечение — антикоагулянтами (желательно
без гепарина) и иммуномодуляцией с помощью ВВИГ, чтобы остановить иммунную реакцию.
Тромбоциты не следует назначать — это может показаться нелогичным для пациентов с низким
количеством тромбоцитов, но введение тромбоцитов может привести к нежелательным
эффектам», — сказал он.
Есть ли географическая разница?
Коутиньо отметил, что в настоящее время сообщается о меньшем количестве случаев
возникновения церебрального тромбоза венозного синуса, связанного с вакциной.
«Мы не уверены, почему это так. Эти аденовирусные вакцины сейчас мало используются в
западных странах, но наше сотрудничество охватывает многие менее развитые страны Южной
Америки и Азии, которые в значительной степени полагаются на эти вакцины. «Сейчас мы
собираемся сосредоточить внимание на этих странах, но пока мы видели лишь несколько
случаев из этих областей «, — сказал он.
Он предположил, что это может быть связано с тем, что эти страны начали свои программы
вакцинации позже и сначала вакцинируют своих пожилых людей (которые не столь
восприимчивы к этому побочному эффекту), или это может быть связано с каким-то
экологическим или генетическим фактором, который еще не обнаружен.
«В настоящее время это важный исследовательский вопрос — одинаков ли риск вызванной
вакциной ЦТВС в разных странах или этнических группах? Это может повлиять на решения о
будущих стратегиях вакцинации», — сказал Коутиньо.
На сегодняшний день женский пол является самым сильным фактором риска вакцино-
индуцированной ЦТВС. В нашей когорте 81% случаев были у женщин. Кроме того, 95% были
белыми, но это не позволяет сделать вывод о том, что это фактор риска, так как большинство
вакцинированных людей — белые. Так что у нас пока нет четкого представления об этом «, —
сказал он.
Комментируя Medscape Medical News, ведущий автор предыдущего отчета из Великобритании
о серии из 70 случаев тромбоза вен головного мозга, связанных с вакцинацией от COVID-19,
Ричард Перри, доктор философии, Университетский госпиталь, Лондон, Соединенное
Королевство, охарактеризовал этот новый отчет как «отличное исследование со многими из
тех же сильных и слабых сторон, что и наше исследование, и имеет очень похожие
результаты».
Перри отметил, что в этих двух исследованиях использовались несколько разные
определения тромботической тромбоцитопении, вызванной вакциной, но в целом описанные
случаи очень схожи. «Обнадеживает и отрадно видеть, что они сделали такие похожие
наблюдения», — сказал он.
«И поскольку они использовали свои примеры из широкого круга стран, в то время как наши
все были из Великобритании, это свидетельствует о том, что наблюдения обоих исследований
достаточно обобщаемы «, — добавил он.
Перри отметил, что в этом новом отчете говорится, что синдром тромбоцитопении произошел
у одного пациента после того, как пациент получил вторую дозу вакцины AstraZeneca. «Я хотел
бы узнать больше об этом случае, потому что мы не наблюдали ни одного случая после второй
дозы в нашей когорте», — сказал он.
Коутиньо ответил, что не верит, что это был первый зарегистрированный случай после второй
дозы.
Исследование не получило специального финансирования. Коутиньо получил гранты,
выплаченные своему учреждению от Boehringer Ingelheim и Bayer, а также выплаты,
выплаченные его учреждению за участие Bayer в совете по мониторингу безопасности данных.
JAMA Neurol. Опубликовано онлайн 28 сентября.
Ссылка на оригинальный текст —
Перевод — Алимханова М. Э. клин. орд. кафедры неврологии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н. И. Пирогова»
