Церебральные микрокровоизлияния не должны влиять на антикоагулянтную терапию после инсульта
Основной вопрос – Влияет ли факт наличия церебральных микрокровоизлияний (ЦМК) на применение Ривароксабана 15 мг/сут по сравнению с Аспирином 100 мг/сут у пациентов с эмболическим инсультом из неустановенного источника (ESUS)?
Что удалось установить? В субанализе рандомизированного клинического исследования NAVIGATE ESUS, включающего 3699 пациентов с ESUS, у пациентов с ЦМК (11% от общего числа пациентов) была более высокая частота повторного инсульта, ишемического инсульта, внутричерепного кровоизлияния (ВЧК), а также смертности в течения 11 месяцев наблюдения. Однако никакого изменения в зависимости от применяемой терапии у лиц с ЦМК не наблюдалось.
Значение. В этом исследовании ЦМК увеличивают риск развития неблагоприятных клинических исходов у пациентов с инсультом из неустановленного источника, но влияния эффекта Ривороксабана (по сравнению с Аспирином) не продемонстрировано.
Наличие микрокровоизлияний было связано с 1,5-кратным увеличением риска повторного инсульта (ОР 1,5; 95% ДИ, 1,0–2,3), четырехкратным увеличением риска развития ВЧК (ОР 4,2; 95% ДИ 1,3–13,9) и двукратным увеличением риска смертности от всех причин (ОР 2,1; 95% ДИ 1,1–4,3). Лобарные микрокровоизлияния были связаны с повышением риска развития ишемического инсульта в 2,5 раз (ОР 2,3; 95 % ДИ, 1,3–4,3).
Не было обнаружено взаимодействий между микрокровоизлияниями и назначением антикоагулянтов и антиагрегантов (ривароксабаном или аспирином). Коэффициенты риска развития ВЧК у пациентов, принимающих ривароксабан, были одинаковыми для пациентов с микрокровоизлияниями (ОР 3,1, 95% ДИ, 0,3–30,0) и для пациентов без ЦМК (ОР, 3,0; 95% ДИ, 0,6–14,7).
«В отличие от вопросов, поднятых в ходе мета-анализа обсервационных исследований, мы не обнаружили никаких признаков взаимодействия между эффектами ривароксабана и церебральными микрокровоизлияниями, включая множественные или строго лобарные ЦМК, для исхода ВЧК. Хотя нашему анализу не хватает силы, чтобы уверенно исключить такой эффект, не было выявлено никаких наводящих на размышления численных тенденций», — пишут исследователи.
«Основные заболевания мелких сосудов головного мозга, для которых ЦМК являются маркером, распространены в популяциях с инсультом от всех причин; следовательно, наше сообщение об отсутствии модификации эффекта может быть распространено на другие подтипы инсульта за пределами популяции ESUS, описанной здесь», — добавляют они.
«В целом наши результаты и имеющаяся литература по рандомизированным исследованиям и недавним мета-анализам не подтверждают клиническую озабоченность в отношении антитромботической терапии у пациентов с ишемическим инсультом и ЦМК», — заключают они.
«Мы знаем, что наличие микрокровоизлияний на МРТ увеличивает риск развития ВЧК за время наблюдения, что заставляет нас более осторожно относиться к использованию антикоагулянтов там, где присутствуют микрокровоизлияния. Но ЦМК также увеличивают риск ишемического инсульта», — прокомментировал Ashkan Shoamanesh (основной автор исследования).
«В то время как относительный риск ВЧК у пациентов с микрокровоизлияниями выше, чем у пациентов с ишемическими инсультами без ЦМК, абсолютный риск развития ишемического инсульта выше, чем ВЧК. И именно абсолютные риски более актуальны для клинической практики», — сказал он.
Ashkan Shoamanesh подчеркнул, что эти результаты не следует экстраполировать на пациентов с ВЧК в анамнезе. «Вопрос о том, могут ли ЦМК изменять эффект антикоагуляции у выживших после ВЧК в сторону вреда, еще предстоит оценить в рандомизированных контролируемых исследованиях, и он остается неопределенным. МРТ в нескольких текущих исследованиях, оценивающих оптимальную профилактику инсульта у выживших после ВЧК с фибрилляцией предсердий, таких как ENRICH-AF, в конечном счете дадут больше информации в этом отношении», — сказал он.
В сопроводительной редакционной статье Laurent Puy и Charlotte Cordonnier говорят, что Shoamanesh и его коллеги собрали много данных, показывающих, что ЦВК являются маркерами тяжести основного сосудистого заболевания.
«Пациенты с ЦМК могут быть подвержены риску ВЧК, но они подвергаются еще большему риску повторного ишемического инсульта. У пациентов с высоким риском инсульта клиницисты должны перестать беспокоиться о возможном риске кровотечения и начать твердую научно обоснованную профилактику будущих ишемических событий», пишут они.
«Настоящее исследование может внести свой вклад в изменение мышления клиницистов. Поскольку наличие ЦМК, по-видимому, не изменяет влияние ривароксабана на клинические исходы, их учет в руководстве принятия решений по антикоагулянтной терапии является сомнительным. Современные данные не оправдывают отказ от антитромботических препаратов у пациентов с инсультом, основываясь исключительно на наличии ЦМК» — заключают редакторы.
Источники:
https://www.medscape.com/viewarticle/939630#vp_2
https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/article-abstract/2771829
