Опубликованы рекомендации European Academy of Neurology по диагностике и лечению тригеминальной невралгии
Классификация
Классификация тригеминальной невралгии (ТН) согласно Международной классификации головной боли:
— первичная ТН:
— классическая (нейроваскулярный контакт (НВК) с морфологическими изменениями тройничного нерва);
— идиопатическая (нет НВК или НВК без морфологических изменений тройничного нерва);
— вторичная ТН (при таких серьезных неврологических заболеваниях как опухоль мосто-мозжечкового угла или рассеянный склероз).
Также ТН классифицируется на два фенотипа: чисто пароксизмальная ТН (только пароксизмальная боль) и ТН с сопутствующей постоянной болью.
Обследование
МРТ рекомендуется как обязательная часть обследования пациентов с ТН, поскольку никакие клинические характеристики не могут достоверно исключить вторичный характер невралгии (при вторичной ТН пациенты обычно моложе, у них чаще отмечается сенсорный дефицит и билатеральные боли, однако, это не является надежным критерием). Рекомендуется использовать комбинацию трех последовательностей высокого разрешения — 3D T2-взвешенные изображения (DRIVE, CISS, FIESTA), 3D TOF-MRA и 3D T1-Gad. Следует использовать тонкие срезы. При этом нейрорадиолог не должен знать сторону боли и должен описать, вызывает ли сосудистый контакт морфологические изменения нерва. Нейроваскулярный контакт (НВК) играет важную роль в первичной ТН, но его выявление не должно использоваться для подтверждения диагноза (НВК может быть вариантом нормальной нейроанатомии). При этом верификация НВК при ТН может помочь в решении вопроса о необходимости и сроках хирургического лечения путем микроваскулярной декомпрессии (МВД). Если МРТ противопоказано или недоступно, для дифференциации вторичной и первичной ТН можно использовать электрофизиологическое тестирование тригеминального рефлекса и тригеминальные вызванные потенциалы (их изменения связаны с повышенным риском вторичной ТН). Также необходимо выполнить компьютерную томографию с контрастом для исключения опухоли.
Лечение
При острых обострениях боли может быть необходимо госпитальное лечение для титрования антиэпилептических препаратов, регидратации и внутривенной инфузии фосфенитоина (не зарегистрирован в РФ) или лидокаина. Согласно исследованию Stavropoulou E. и соавт. (2014) доза лидокаина составляет 5 мг/кг в течение 60 мин, наиболее частый побочный эффект – сонливость, имеется необходимость в кардиомониторинге. Для длительного лечения рекомендуются карбамазепин (200–1200 мг/сут, иногда выше) или окскарбазепин (300–1800 мг/сут, иногда выше) как препараты первого выбора. Ламотриджин, габапентин, прегабалин, ботулинический токсин типа А, баклофен и фенитоин могут использоваться в качестве монотерапии или дополнительно к карбамазепину или окскарбазепину. Пациентам следует давать конкретные инструкции по титрованию дозы препаратов в зависимости от выраженности боли и побочных эффектов. Рекомендуется предлагать хирургическое вмешательство, если медикаментозное лечение недостаточно эффективно контролирует боль или плохо переносится, причем возможно рассмотреть операцию на ранних стадиях. Используются следующие виды хирургических вмешательств: МВД, частичная сенсорная ризотомия, внутренний невролиз, гамма-нож, радиочастотная термокоагуляция, баллонная компрессия и глицериновый ризолиз. МВД рекомендуется в качестве операции первой линии у пациентов, у которых выявлен НВК с морфологическими изменениями (классическая ТН). При идиопатической ТН, когда имеется НВК без морфологических изменений нерва, нет рекомендаций относительно выбора между нейроабляцией и МВД или выбора какой-либо конкретной нейроабляционной методики. Если МРТ не демонстрирует НВК нейроабляционное лечение должно быть предпочтительным. Терапия пациентов с вторичной ТН в целом должна следовать принципам лечения первичной ТН. В дополнение к медикаментозному и хирургическому лечению рекомендуется, чтобы пациентам была оказана психологическая поддержка, так как депрессия, тревога и неадаптивные копинг-стратегии распространены у пациентов с ТН и приводят к снижению качества жизни.
С полной версией публикации в свободном доступе можно ознакомиться по адресу https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ene. 13950
