Общество доказательной неврологии
Личный кабинет

Новости

Опубликованы рекомендации European Academy of Neurology по диагностике и лечению тригеминальной невралгии

Классификация

Классификация тригеминальной невралгии (ТН) согласно Международной классификации головной боли:

 — первичная ТН:

 — классическая (нейроваскулярный контакт (НВК) с морфологическими изменениями тройничного нерва);

 — идиопатическая (нет НВК или НВК без морфологических изменений тройничного нерва);

 — вторичная ТН (при таких серьезных неврологических заболеваниях как опухоль мосто-мозжечкового угла или рассеянный склероз).

Также ТН классифицируется на два фенотипа: чисто пароксизмальная ТН (только пароксизмальная боль) и ТН с сопутствующей постоянной болью.

Обследование

МРТ рекомендуется как обязательная часть обследования пациентов с ТН, поскольку никакие клинические характеристики не могут достоверно исключить вторичный характер невралгии (при вторичной ТН пациенты обычно моложе, у них чаще отмечается сенсорный дефицит и билатеральные боли, однако, это не является надежным критерием). Рекомендуется использовать комбинацию трех последовательностей высокого разрешения — 3D T2-взвешенные изображения (DRIVE, CISS, FIESTA), 3D TOF-MRA и 3D T1-Gad. Следует использовать тонкие срезы. При этом нейрорадиолог не должен знать сторону боли и должен описать, вызывает ли сосудистый контакт морфологические изменения нерва. Нейроваскулярный контакт (НВК) играет важную роль в первичной ТН, но его выявление не должно использоваться для подтверждения диагноза (НВК может быть вариантом нормальной нейроанатомии). При этом верификация НВК при ТН может помочь в решении вопроса о необходимости и сроках хирургического лечения путем микроваскулярной декомпрессии (МВД). Если МРТ противопоказано или недоступно, для дифференциации вторичной и первичной ТН можно использовать электрофизиологическое тестирование тригеминального рефлекса и тригеминальные вызванные потенциалы (их изменения связаны с повышенным риском вторичной ТН). Также необходимо выполнить компьютерную томографию с контрастом для исключения опухоли.

Лечение

При острых обострениях боли может быть необходимо госпитальное лечение для титрования антиэпилептических препаратов, регидратации и внутривенной инфузии фосфенитоина (не зарегистрирован в РФ) или лидокаина. Согласно исследованию Stavropoulou E. и соавт. (2014) доза лидокаина составляет 5 мг/кг в течение 60 мин, наиболее частый побочный эффект – сонливость, имеется необходимость в кардиомониторинге. Для длительного лечения рекомендуются карбамазепин (200–1200 мг/сут, иногда выше) или окскарбазепин (300–1800 мг/сут, иногда выше) как препараты первого выбора. Ламотриджин, габапентин, прегабалин, ботулинический токсин типа А, баклофен и фенитоин могут использоваться в качестве монотерапии или дополнительно к карбамазепину или окскарбазепину. Пациентам следует давать конкретные инструкции по титрованию дозы препаратов в зависимости от выраженности боли и побочных эффектов. Рекомендуется предлагать хирургическое вмешательство, если медикаментозное лечение недостаточно эффективно контролирует боль или плохо переносится, причем возможно рассмотреть операцию на ранних стадиях. Используются следующие виды хирургических вмешательств: МВД, частичная сенсорная ризотомия, внутренний невролиз, гамма-нож, радиочастотная термокоагуляция, баллонная компрессия и глицериновый ризолиз. МВД рекомендуется в качестве операции первой линии у пациентов, у которых выявлен НВК с морфологическими изменениями (классическая ТН). При идиопатической ТН, когда имеется НВК без морфологических изменений нерва, нет рекомендаций относительно выбора между нейроабляцией и МВД или выбора какой-либо конкретной нейроабляционной методики. Если МРТ не демонстрирует НВК нейроабляционное лечение должно быть предпочтительным. Терапия пациентов с вторичной ТН в целом должна следовать принципам лечения первичной ТН. В дополнение к медикаментозному и хирургическому лечению рекомендуется, чтобы пациентам была оказана психологическая поддержка, так как депрессия, тревога и неадаптивные копинг-стратегии распространены у пациентов с ТН и приводят к снижению качества жизни.

С полной версией публикации в свободном доступе можно ознакомиться по адресу https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ene. 13950

Другие новости

Моноклональные антитела в терапии хронической кластерной головной боли
Моноклональные антитела в терапии хронической кластерной головной боли

Третья фаза рандомизированного плацебо-контролируемого исследования галканезумаба у пациентов с хронической кластерной головной болью: результаты трехмесячного двойного слепого лечения.

Церебральные микрокровоизлияния не должны влиять на антикоагулянтную терапию после инсульта
Церебральные микрокровоизлияния не должны влиять на антикоагулянтную терапию после инсульта

Основной вопрос – Влияет ли факт наличия церебральных микрокровоизлияний (ЦМК) на применение Ривароксабана 15 мг/сут по сравнению с Аспирином 100 мг/сут у пациентов с эмболическим инсультом из неустановенного источника (ESUS)? Что удалось установить? В субанализе рандомизированного клинического исследования NAVIGATE ESUS, включающего 3699 пациентов с ESUS, у пациентов с ЦМК (11% от общего числа пациентов) была более высокая частота повторного инсульта, ишемического инсульта, внутричерепного кровоизлияния (ВЧК), а также смертности в течения 11 месяцев наблюдения. Однако никакого изменения в зависимости от применяемой терапии у лиц с ЦМК не наблюдалось.

Интенсивное снижение АД у пациентов ВЧК и исходным уровнем АД 220 mmHg и более может привести к раннему неврологическому ухудшению (Post Hoc анализ исследования ATACH-2).
Интенсивное снижение АД у пациентов ВЧК и исходным уровнем АД 220 mmHg и более может привести к раннему неврологическому ухудшению (Post Hoc анализ исследования ATACH-2).

Исследование ATACH-2 изучало интенсивный (цель — 110–139 mmHg) и стандартный (цель — 140– 179 mmHg) подход в коррекции АД у пациентов с ВЧК и артериальной гипертензией (критерий включения – АД ≥ 180 mmHg). В сентябре 2020 года в журнале JAMA Neurology опубликован Post Hoc анализ данного исследования, где были оценены результаты интенсивного и стандартного снижения АД в подгруппе из 228 пациентов с исходным АД ≥ 220 mmHg.

Ранние рецидивы и церебральные кровотечения у пациентов с острым ишемическим инсультом и фибрилляцией предсердий: влияние антикоагуляции и ее сроки: исследование RAF
Ранние рецидивы и церебральные кровотечения у пациентов с острым ишемическим инсультом и фибрилляцией предсердий: влияние антикоагуляции и ее сроки: исследование RAF

оптимальное время для назначения антикоагулянтной терапии при остром кардиоэмболическом инсульте остается неясным. В этом проспективном когортном исследовании пациентов с острым инсультом и фибрилляцией предсердий в анамнезе, оценивался риск повторного ишемического события и тяжелого кровотечения; факторы риска рецидива и кровотечения; и риски рецидива и кровотечения, связанные с антикоагулянтной терапией, а также время ее начала после острого инсульта.