Диагностика и дифференциальный диагноз

Клинические проявления

Классическим клиническим проявлением САК является острое развитие головной боли. Часто пациенты отмечают, что это «самая сильная головная боль в жизни». Об этом сообщают до 97% пациентов (Gorelick P. B. Hier D. B. 1986). Приступ достигает максимальной интенсивности в течение нескольких секунд. Однако, в отдельных случаях, выраженность головной боли может быть умеренной, при этом она может купироваться анальгетиками и даже проходить спонтанно. Головная боль может быть как диффузной и генерализованной.

Нередко, головная боль развивается на фоне физической нагрузки или натуживания. Однако, по данным наблюдения с участием 500 пациентов, в 34 % случаев САК развивалось на фоне обычной физической нагрузки и 12% во сне.

10–15% случаев субарахноидального кровоизлияния приводят к смерти пациента до поступления в стационар.

От 20 до 50% пациентов с верифицированным диагнозом субарахноидального кровоизлияния за несколько дней или недель до развития эпизода кровоизлияния развивается тяжёлая головная боль — «предвестник».

Таким образом, пациенты, обращающиеся с жалобами на головную боль требуют внимательной оценки. Наряду с субарахноидальным кровоизлиянием головная боль является симптомов других опасных для жизни состояний: острое развитие отёка головного мозга и гидроцефалии, диссекции или тромбоза неразорвавшейся аневризмы, тромбоза венозных синусов головного мозга.

Симптомы «тревоги» (»красные флажки»)

На основании статистических данных были установлены клинические и анамнестические признаки требующие более детальной оценки пациента, так называемые симптомы «тревоги» или красные флажки:

• Первый приступ или изменение характера головной боли у пациентов в возрасте старше 50 лет
• Молниеносная головная боль: достигает максимальной интенсивности в течение нескольких секунд — 5 минут
• Очаговые неврологические симптомы (например, слабость конечностей, аура продолжительностью < 5 минут или > 1 часа)
• Неврологические симптомы, связанные с диффузным/многоочаговым поражением нервной системы (например, когнитивные нарушения)
• Изменение частоты приступов головной боли, её характера и сопутствующих нарушений
• Патологические находки при неврологическом осмотре
• Изменение головной боли при перемене позы
• Головная боль, которая вызывает у пациента пробуждение (примечание: наиболее частым типом утренней головной боли является мигрень)
• Головная боль усиливается при физической нагрузке или выполнении манёвра Вальсальвы (при кашле, смехе, напряжении)
• Пациенты с факторами риска тромбоза синусов головного мозга
• Привычный подвывих нижней челюсти или зрительные нарушения
• Ригидность мышц затылка
• Лихорадка
• Развитие головной боли впервые у ВИЧ-инфицированного пациента
• Развитие головной боли впервые у онкологического пациента

При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль в отдельных случаях сопровождается транзиторной потерей сознания или падением пациента (»подкосились ноги»). Далее возможно развитие рвоты.

При объективном обследовании пациента отмечаются ригидность мышц затылка, общее беспокойство и расстройства сознания различной степени, возможно развитие очаговых неврологических нарушений.

Правила отбора пациентов для проведения компьютерной томографии

В многоцентровом когортном исследовании (Kimura A, Kobayashi K, 2016) на основе существовавших ранее Оттавского и EMERALD (Emergency Medicine, Registry Analysis, Learning and Diagnosis) правил исключения САК, был разработан алгоритм скрининговой оценки пациентов, первично обращающихся с жалобами на головную боль. Он обеспечивает 100% чувствительность, однако, специфичность составляет 14,5% (12.5% — 16.9%), что не позволяет использовать алгоритм для диагностики САК, ответ «да» на один из вопросов лишь не позволяет исключить САК. Для уточнения диагноза требуется проведение КТ головного мозга и люмбальной пункции.

Критерии включения:

• Пациенты в сознании >15 с острым развитием головной боли нетравматического происхождения:
  • «в сознании» — ШКГ=15,
  • «нетравматического» не было прямого травматического воздействия на голову пациента за истекшие 7 дней,
  • «острое развитие» максимальная интенсивность боли достигается <1 часоа и сохраняется в течение 14 дней.

Критерии исключения:

• Новое развитие неврологического дефицита, ранее выявленные аневризмы сосудов головного мозга, опухоль головного мозга или САК в анамнезе.
• Пациенты с хроническими рецидивирущими головными болями (≥3 приступов головной боли сходных характеристик и интенсивности >6 месяцев).

Ниже, в таблице приводится набор неврологических нарушений с наиболее частыми локализациями аневризм, с которыми они сочетаются.

Набор симптомов у пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием

При первичном осмотре пациентов с САК доля неверных диагнозов составляет около 25% (несколько исследований, выполненных в различное время, дают сходные результаты). (Edlow J. L. Caplan L. R. 2000). Чаще это клинически стабильные пациенты. По данным наблюдения в дальнейшем у 54% пациентов с невыявленным при первичном осмотре САК состояние ухудшалось. (Mayer PL, Awad IA, 1996)

Диагностические шкалы

Прогноз у пациентов, перенесших САК, определяется прежде всего уровнем сознания. Для оценки тяжести заболевания используются шкалы, учитывающие как клинические, так и инструментальные признаки.

Первая шкала оценки тяжести состояния пациентов, основанная на клинических признаках, была предложена Хантом и Хессом в 1968 году.

Шкала Ханта-Хесса

Оценки по шкале используются для определения тактики ведения пациентов. Пациентам с оценкой от 1 до 3 предлагается хирургическое лечение (клипирование или эмболизация аневризмы).

Риск развития вазоспазма оценивается шкале Фишера (1980), основанной на данных нейровизуализации

Шкала Фишера

Модифицированная шкала Фишера (Frontera J. A. Claassen J. 2006)

Шкала Всемирной федерации нейрохирургов (WFNS)

Шкала прогноза развития отсроченной ишемии головного мозга VASOGRADE