Определение
Наиболее частый тип головной боли. Наиболее частым проявлением головной боли напряжения (ГБН) являются приступы постоянного характера от лёгкой до умеренной интенсивности, двусторонние, не сопровождаются другими симптомами.
Выделяется три основных подтипа ГБН:
- нечастая эпизодическая ГБН — приступы менее одного раза в месяц;
- частая эпизодическая ГБН — частота приступов 1–14 дней в месяц;
- хроническая ГБН — частота приступов ≥15 дней в месяц.
Эта классификация целесообразна ввиду ряда причин: различие патофизиологических механизмов, степени влияния на качество жизни, подходов к лечению. В развитии эпизодической головной боли большую роль играют периферические механизмы, в то время как хроническая ГБН больше зависит от центральных. Нечастая эпизодическая головная боль не требует специального лечения, для лечения эпизодической головной боли используются обезболивающие препараты, в то время, как пациенты, страдающие хронической головной болью, получают профилактическое лечение.
Этиология и патогенез
Однозначных представлений о механизме ГБН к настоящему времени не разработано, предполагается многофакторная природа состояния. В развитии эпизодической ГБН более значимы внешние факторы, в то время, как роль генетических факторов более важна в развитии хронической ГБН. Учитывая большую вариабельность частоты и интенсивности приступов ГБН, не только у отдельных пациентов, но и у одного пациента с течением времени, вероятно, что механизмы, лежащие в основе боли, различаются и подвержены изменениям.
Современная патофизиологическая модель ГБН основана на периферической активации или сенсетизации болевых рецепторов мышц, трансформация острой головной боли в хроническую связывается с повышением чувствительности центральных ноцицептивных путей под действием длительного поступления сигналов о боли с перикраниальных мягких тканей (мышц и фасций). Усиленная стимуляция супраспинальных центров болевыми сигналами приводит более активному усиливающему действию и истощению эффективности центральных механизмов, регулирующих на уровне задних рогов спинного мозга и чувствительных ядер тройничного нерва поступление болевых импульсов с периферии. При этом повышается активность перикраниальных мышц. При исследованиях болевой чувствительности у пациентов с хронической ГБН отмечается гипералгезия, в то время как диффузный ноцицептивный ингибирующий контроль становится более слабым.
В фармакологических исследованиях было показано, что трициклические антидепрессанты (ТЦА), например амитриптилин и ингибиторы синтазы оксида азота могут вызывать обратное развитие центральной сенсетизации и хронизации боли.
Наконец, низкочастотная электрическая стимуляция также может быстро устранять сенсетизацию, что позволяет использовать её как средство лечения ГБН и других хронических болевых расстройств.
Эпидемиология
По данным популяционного датского исследования с использованием регистра близнецов, распространённость у лиц в возрасте 12–41 года составляла 86%. Возможно повышение распространённости со временем. Несмотря на высокую распространённость, у большинства людей отмечаются нечастые эпизодические головные боли — реже одного дня в месяц. Используя критерии Международной классификации головной боли (МКГБ-2), нечастые эпизодические ГБН, частые эпизодические ГБН и хронические ГБН выявлялись у 63,5, 21,6 и 0,9% пациентов соответственно (Russell MB, Levi N, 2006). В выполненном ранее американском исследовании, распространённость эпизодической и хронической ГБН составляла 38,3 и 2,2% соответственно.
Распространённость ГБН у женщин несколько больше, чем у мужчин, разница более заметна в отношении частых эпизодических и хронических подтипов ГБН.
Данные о зависимости распространённости ГБН от возраста ограничены. В американском популяционном исследовании, показано что пик распространённости ГБН приходится на четвёртую декаду жизни (Schwartz BS, Stewart WF, 1998). Ряд исследований показывает возможность развития ГБН в возрасте старше 60 лет (до 20–30% случаев) (Wang SJ, Liu HC, 1997; Schwartz BS, Stewart WF, 1998; Couch JR. 2005).
В корейском исследовании (Tae-Jin Song, Soo-Jin Cho, 2016) с участием 2695 человек, за истекший год ГБН отмечалась у 570 (21,2%). У участников с ГБН распространённость тревоги (9,5% против 5,3%, p = 0,001) и депрессии (4,2% против 1,8%, p = 0,001) была значительно выше, чем у пациентов, не страдающих головной болью. Распространённость тревоги у участников с ГБН с >15 приступами головной боли в месяц (21,4%, отношение шансов (ОШ): 4,0) и 1–14 приступами (13,1%, ОШ 2,2) была выше, чем у пациентов с частотой <1 приступа в месяц (6,4%), однако, эта закономерность не отмечалась при оценке распространённости депрессии. У пациентов с тревогой были более высокие оценки интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (медиана 5,0 против 4,0, р=0,01). Тревога и депрессия чаще встречались у лиц, страдающих ГБН, отмечена связь этих состояний с ухудшение симптомов головной боли.
Клиника
Пациенты описывают головную боль напряжения как «тупую», «давящую», «распирающую», или более образно, «как-будто надета тесная шапка», «обруч вокруг головы», «что-то тяжёлое на голове или плечах».
В 10–15% случаев головная боль напряжения может быть односторонней и иметь пульсирующий характер.
Основным признаком ГБН при объективном обследовании является напряжение перикраниальных мышц. Результаты лабораторных анализов, КТ или МРТ головного мозга, анализов ликвора, как правило нормальные. В редких случаях при визуализации выявляются изменения, не имеющие отношения к развитию головной боли — «случайные находки».
Напряжение перикраниальных мышц — при ГБН отмечаются уплотнения в перикраниальных мягких тканях и большое количество миофасциальных триггерных точек. Напряжение перикраниальных мышц, мышц шеи и плечевого пояса сочетается с интенсивностью и частотой приступов ГБН, обычно усиливается во время приступа. Наличие или отсутствие напряжения перикраниальных мышц должно уточняться при сборе анамнеза и объективном исследовании пациента при помощи пальпации.
Исследование проводится интенсивным нажатием вторым и третьим пальцами с лёгкими вращательными движениями перикраниальных мышц, включая лобные, височные, жевательные, крыловидные, грудиноключичнососцевидные, ремённые и трапециевидные.
В исследовании с возможностью оценки мышечной ткани пациентов лабораторными методами не было установлено изменения количества медиаторов воспаления и метаболитов в межклеточном пространстве у пациентов с ГБН, как в покое, так и при статической нагрузке, что указывает на отсутствие связи напряжения мышц с воспалением и некорректность использования термина «миозит» (Ashina M, Stallknecht B, 2003).
Факторами провоцирующими приступы ГБН являются стресс и умственное напряжение (Spierings EL, Ranke AH, 2001). Менее значимыми «провокаторами» являются голод и отдельные виды пищи, резкие запахи, они в большей степени значимы для провокации приступов мигрени.
Диагностика
Диагноз ГБН основан на соответствии случая клиническим критериям, которые включают характер, продолжительность и частоту приступов, а также сопутствующие симптомы. Диагноз типа первичной головной боли у лиц, которые по каким-либо причинам затрудняются описать своё состояние, существенно осложняется.
Критерии диагностики МКГБ-3
Нечастая эпизодическая головная боль напряжения
A. Не менее 10 эпизодов головной боли возникающие реже 1 дня в месяц в среднем (<12 дней/году) и соответствующие критериям B–D.
B. Продолжительность приступа от 30 минут до 7 дней.
C. Приступ имеет как минимум две из следующих четырёх характеристик:
- двустороннее распределение;
- ощущение давления или сжимания (без пульсации);
- лёгкой или умеренной интенсивности;
- не усиливается при обычной физической нагрузке, например, при ходьбе или подъёме по лестнице.
D. Верны оба следующих утверждения:
- нет тошноты и рвоты;
- не более одного признака: светобоязнь или звукобоязнь.
E. Случай не имеет лучшего объяснения диагнозом другого состояния из МКГБ-3.
Отдельно выделяется нечастая эпизодическая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.
Частая эпизодическая головная боль напряжения
A. Не менее 10 эпизодов головной боли возникающие в течение 1–14 дня в месяц в среднем (12 и более, но менее <180 дней в году) и соответствующие критериям B–D.
B. Продолжительность приступа от 30 минут до 7 дней.
C. Приступ имеет как минимум две из следующих четырёх характеристик:
- двустороннее распределение;
- ощущение давления или сжимания (без пульсации);
- лёгкой или умеренной интенсивности;
- не усиливается при обычной физической нагрузке, например, при ходьбе или подъёме по лестнице.
D. Верны оба следующих утверждения:
- нет тошноты и рвоты;
- не более одного признака: светобоязнь или звукобоязнь.
E. Случай не имеет лучшего объяснения диагнозом другого состояния из МКГБ-3.
Хроническая головная боль напряжения
A. Эпизоды головной боли возникающие в течение ≥15 дней в месяц > 3 месяцев (≥180 дней в году) и соответствующие критериям B–D.
B. Продолжительность приступа от нескольких часов до нескольких дней.
C. Приступ имеет как минимум две из следующих четырёх характеристик:
- двустороннее распределение;
- ощущение давления или сжимания (без пульсации);
- лёгкой или умеренной интенсивности;
- не усиливается при обычной физической нагрузке, например, при ходьбе или подъёме по лестнице.
D. Верны оба следующих утверждения:
- не более одного признака: светобоязнь, звукобоязнь или лёгкая тошнота;
- ни умеренной или выраженной тошноты, ни рвоты.
E. Случай не имеет лучшего объяснения диагнозом другого состояния из МКГБ-3.
Лечение
Лечение приступа
Пациентам с эпизодической ГБН рекомендуется лечение простыми обезболивающими средствами — НПВС или аспирином (Класс доказательности 1А).
- Ибупрофен 400 мг разово;
- Напроксен 250–550 мг разово;
- Аспирин 650–1000 мг разово.
Парацетамол (500–1000 мг разово), вероятно, менее эффективен, использование препарата предпочтительно при беременности или высоком риске осложнений при приёме НПВС (патология желудочно-кишечного тракта, почечная недостаточность, тяжёлая артериальная гипертензия).
Комбинация обезболивающих препаратов с кофеином более эффективна, чем монотерапия, однако, сопровождается большей частотой развития нежелательных явлений. В отношении комбинации ибупрофена и кофеина были получены данные рандомизированного исследования о большей эффективности одновременного приёма препаратов в сравнении с приёмом по отдельности и приёмом плацебо (Diamond S, Balm TK, 2000). Пациентам с ГБН без эффекта или при недостаточной эффективности монотерапии НПВС, предлагается назначение комбинации НПВС, аспирина или парацетамола с кофеином (Класс доказательности 2А)
Использование комбинированных препаратов, содержащих опиоиды или барбитураты не рекомендуется. Приём этих препаратов сопровождается повышенным риском развития зависимости и злоупотребления, токсического действия препаратов, а также снижения эффективности.
При оказании стационарной медицинской помощи пациентам с достоверным или вероятным диагнозом ГБН при приступах тяжёлой интенсивности, дополнительные возможности лечения включают парентеральное введение аминазина, метоклопрамида (в том числе в комбинации с димедролом), а также внутримышечное введение кеторолака.
У пациентов с частой эпизодической или хронической головной болью напряжения и хронической мигренью при злоупотреблении обезболивающими лекарственными препаратами, может развиться новый тип головной боли или ухудшиться течение прежних симптомов цефалгии. При частоте такой боли более 15 дней в месяц у пациентов регулярно принимающих лекарственные препараты для снятия симптомов диагностированных ранее головных болей и случай не имеет лучшего объяснения диагнозом другого состояния из МКГБ-3, правомочен диагноз головной боли, связанной со злоупотреблением лекарственными препаратами (»абузсной головной боли»).
Профилактика злоупотребления лекарственными препаратами является основной целью терапии ГБН. Для этого, в идеале, требуется соблюдения ограничения приём лекарств девятью днями в месяц/двумя дозами в день. Предлагается начало использования стратегий профилактического лечения при увеличении частоты, длительности или интенсивности, а также снижения активности пациентов с головной болью.
Профилактическое лечение
Доказательные данные, лежащие в основе выбора препарата для профилактического лечения ГБН, ограничены и противоречивы. Наиболее убедительны свидетельства эффективности трициклических антидепрессантов, например, амитриптилина.
Другими препаратами, эффективность которых для профилактического лечения ГБН, оценивалась в клинических исследованиях, являются ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) — миртазапин и венлафаксин и антиэпилептические препараты — габапентин и топирамат. Однако, их польза для профилактического лечения не установлена. В настоящее время назначение антидепрессантов из групп СИОЗС и СИОЗСиН для профилактики мигрени не рекомендуется (Banzi R, Cusi C, 2015), указывается на необходимость дополнительных исследований.
Поведенческое лечение головной боли включает биологическую обратную связь (БОС), релаксацию (медитация, аутогенная тренировка) и когнитивно-поведенческую психотерапию (обучение управлению реакцией на стресс). Целью этих методик является предотвращение приступов. Они выявляют и устраняют поведенческие провоцирующие факторы, регулируя психологические процессы, протекающие без этих усилий произвольно.
ЭМГ с биологической обратной связью, как в виде монотерапии, так и в сочетании с релаксацией и когнитивно-поведенческой психотерапией (КПТ) показала умеренную эффективность для профилактики ГБН. Данных, подтверждающих эффективность КПТ или релаксацию, при использовании в качестве монотерапии, не получено.
Пациентам с частыми эпизодическими или хроническими ГБН предлагается комбинированное лечение трициклическими антидепрессантами и методиками, основанными на управлении реакцией на стресс (Класс доказательности 2В).
Пациентам с частыми эпизодическими или хроническими ГБН, предпочитающим фармакологическое лечение назначается амитриптилин (Класс доказательности 2В). Начало лечения в дозе 6 — 12,5 мг однократно на ночь с повышением дозы на 10–12,5 мг каждые 2–3 недели до достижения эффекта или развития нежелательных явлений (75–125 мг однократно на ночь).
Пациентам с частыми эпизодическими или хроническими ГБН, предпочитающим немедикаментозное лечение, предлагается комбинация ЭМГ с биологической обратной связью в сочетании с релаксацией (Класс доказательности 2В).
Пациентам с частыми эпизодическими или хроническими ГБН в случае непереносимости назначенного лечения или при желании более эффективного лечения, чем комбинация амитриптилина с БОС, предлагается лечение акупунктурой (иглоукалывание) (Класс доказательности 2В) или лечение физическими методами, включая упражнения с вовлечением шейно-черепных мышц, остеопатию/мануальную терапию, инактивацию миофасциальных триггерных точек (Класс доказательности 2С).