Общество доказательной неврологии
Личный кабинет

Артериальная гипертензия

Ключевые положения:

  1. Артериальную гипертензию (АГ) имеет 30–45% европейской популяции, и Россия не является исключением.
  2. Повышенное АД — значимый фактор риска развития ИБС, сердечной недостаточности, цереброваскулярных заболеваний, хронической почечной недостаточности и фибрилляции предсердий.
  3. Решение о начале антигипертензивной терапии принимается исходя из уровня АД и суммарного сердечно-сосудистого риска.
  4. Польза антигипертензивной терапии обусловлена снижением АД как таковым, а не пользой конкретного препарата.
  5. У большинства пациентов требуется комбинация препаратов для достижения целевого АД.
  6. Предпочтение следует отдавать фиксированным комбинациям лекарственных средств.

Классификация степеней АД

АД классифицируют на оптимальное, нормальное, высокое нормальное и артериальную гипертензию.

Классификация офисного АД

Степень АД САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст.
Оптимальное <120 <80
Нормальное 120–129 80–84
Высокое нормальное 130–139 85–89
АГ 1 степени 140–159 90–99
АГ 2 степени 160–179 100–109
АГ 3 степени ≥180 ≥110
ИСАГ ≥140 <90

САД — систолическое АД, ДАД — диастолическое АД, ИСАГ — изолированная систолическая АГ.

Пороговые значения для постановки диагноза АГ в зависимости от метода измерения

Метод измерения АД САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст.
Офисное АД (на приеме / в клинике) 140 90
24-ч мониторирование 130 80
Днем 135 85
Ночью 120 70
Дома 135 85

САД — систолическое АД, ДАД — диастолическое АД.

Стратификация риска у больных АГ (ESC/ESH, 2018 г. )

Стадия ГБ Другие факторы риска, ПОМ или болезни АД, мм рт. ст.
высокое нормальное (САД 130–139, ДАД 85–89) 1 степень АГ (САД 140–159, ДАД 90–99) 2 степень АГ (САД 160–179, ДАД 100–109) 3 степень АГ(САД ≥180, ДАД ≥110)
Стадия 1 (неосложненная ГБ) Нет факторов риска Низкий риск Низкий риск Умеренный риск Высокий риск
1–2 фактора риска Низкий риск Умеренный риск Умеренный-высокий риск Высокий риск
≥3 факторов риска Низкий-умеренный риск Умеренный-высокий риск Высокий риск Высокий риск
Стадия 2 (бессимптомная ГБ) ПОМ, ХБП 3 стадии или СД без ПОМ Умеренный-высокий риск Высокий риск Высокий риск Высокий-очень высокий риск
Стадия 3 (симптомная ГБ) Симптомное ССЗ, ХБП ≥4 стадии или СД с ПОМ Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск

ГБ — гипертоническая болезнь, СД — сахарный диабет, ПОМ — поражение органов-мишеней, ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание, ХБП — хроническая болезнь почек, САД — систолическое АД, ДАД — диастолическое АД.

Цели лечения у больных артериальной гипертензией (ESC/ESH, 2018 г. )

Возрастные группы Целевое САД (мм рт. ст. ) Целевое ДАД (мм рт. ст. )
АГ +СД +ХБП +ИБС +Инсульт/ТИА
18–65 лет Цель до 130 или ниже при перено-симости, не <120 Цель до 130 или ниже при перено-симости, не <120 Цель от <140 до 130 при перено-симости Цель до 130 или ниже при перено-симости, не <120 Цель до 130 или ниже при перено-симости, не <120 от <80 до 70
65–79 лет Цель от <140 до 130 при перено-симости Цель от <140 до 130 при перено-симости Цель от <140 до 130 при перено-симости Цель от <140 до 130 при перено-симости Цель от <140 до 130 при перено-симости от <80 до 70
≥80 лет Цель от <140 до 130 при перено-симости Цель от <140 до 130 при перено-симости Цель от <140 до 130 при перено-симости Цель от <140 до 130 при перено-симости Цель от <140 до 130 при перено-симости от <80 до 70

СД — сахарный диабет, ХБП — хроническая болезнь почек, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ТИА — транзиторная ишемическая атака, САД — систолическое АД, ДАД диастолическое АД.

Медикаментозное лечение АГ

Большинству пациентов с АГ требуется раннее начало комбинированной терапии, при этом предпочтение отдается фиксированным комбинациям антигипертензивных средств. Монотерапию целесообразно назначать при низком риске, ослабленным больным, а также пациентам старческого возраста.

Основными препаратами для лечения АГ являются:

  • ингибиторы АПФ / блокаторы рецепторов к ангиотензину 2 (БРА);
  • антагонисты кальция (АК);
  • диуретики.

Бета-блокаторы не следует считать препаратами первого ряда, за исключением особых клинических обстоятельств, когда их выбор предпочтителен (ИБС, ХСН, ФП). Бета-блокаторы также можно назначать как препараты резерва при резистентной АГ.

В качестве других препаратов резерва можно рассматривать спиронолактон (предпочтительный препарат 4 линии), агонисты имидазолиновых рецепторов, α — адреноблокаторы и прямые ингибиторы ренина.

Алгоритм выбора лечебной тактики на старте лечения при неосложненной АГ (ESC/ESH 2018)

Начальная терапия
Двойная комбинация
ИАПФ / БРА + АК или диуретик Монотерапия для больных низкого риска, пациентов старческого возраста (>80 лет) или ослабленных пациентов
Шаг 2
Тройная комбинация
ИАПФ / БРА + АК + диуретик
Шаг 3
Тройная комбинация + спиронолактон или другой препарат
Резистентная АГ
Добавить спиронолактон (25–50 мг 1 раз/сут) или другой диуретик, альфа-блокатор или бета-блокатор
Направить в специализированный центр для дообследования
Бета-блокаторы
Рассмотреть назначение на любом этапе лечения при наличии особых показаний (сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный ИМ, фибрилляция предсердий, беременность (планирование беременности))

Алгоритм терапии также подходит для пациентов с поражениями органов-мишеней, цереброваскулярной болезнью, сахарным диабетом и периферическим атеросклерозом.

* Использованы материалы (перевод) доктора А. В. Родионова.