Ключевые положения:
- Артериальную гипертензию (АГ) имеет 30–45% европейской популяции, и Россия не является исключением.
- Повышенное АД — значимый фактор риска развития ИБС, сердечной недостаточности, цереброваскулярных заболеваний, хронической почечной недостаточности и фибрилляции предсердий.
- Решение о начале антигипертензивной терапии принимается исходя из уровня АД и суммарного сердечно-сосудистого риска.
- Польза антигипертензивной терапии обусловлена снижением АД как таковым, а не пользой конкретного препарата.
- У большинства пациентов требуется комбинация препаратов для достижения целевого АД.
- Предпочтение следует отдавать фиксированным комбинациям лекарственных средств.
Классификация степеней АД
АД классифицируют на оптимальное, нормальное, высокое нормальное и артериальную гипертензию.
Классификация офисного АД
| Степень АД | САД, мм рт. ст. | ДАД, мм рт. ст. |
|---|---|---|
| Оптимальное | <120 | <80 |
| Нормальное | 120–129 | 80–84 |
| Высокое нормальное | 130–139 | 85–89 |
| АГ 1 степени | 140–159 | 90–99 |
| АГ 2 степени | 160–179 | 100–109 |
| АГ 3 степени | ≥180 | ≥110 |
| ИСАГ | ≥140 | <90 |
САД — систолическое АД, ДАД — диастолическое АД, ИСАГ — изолированная систолическая АГ.
Пороговые значения для постановки диагноза АГ в зависимости от метода измерения
| Метод измерения АД | САД, мм рт. ст. | ДАД, мм рт. ст. |
|---|---|---|
| Офисное АД (на приеме / в клинике) | 140 | 90 |
| 24-ч мониторирование | 130 | 80 |
| Днем | 135 | 85 |
| Ночью | 120 | 70 |
| Дома | 135 | 85 |
САД — систолическое АД, ДАД — диастолическое АД.
Стратификация риска у больных АГ (ESC/ESH, 2018 г. )
| Стадия ГБ | Другие факторы риска, ПОМ или болезни | АД, мм рт. ст. | |||
|---|---|---|---|---|---|
| высокое нормальное (САД 130–139, ДАД 85–89) | 1 степень АГ (САД 140–159, ДАД 90–99) | 2 степень АГ (САД 160–179, ДАД 100–109) | 3 степень АГ(САД ≥180, ДАД ≥110) | ||
| Стадия 1 (неосложненная ГБ) | Нет факторов риска | Низкий риск | Низкий риск | Умеренный риск | Высокий риск |
| 1–2 фактора риска | Низкий риск | Умеренный риск | Умеренный-высокий риск | Высокий риск | |
| ≥3 факторов риска | Низкий-умеренный риск | Умеренный-высокий риск | Высокий риск | Высокий риск | |
| Стадия 2 (бессимптомная ГБ) | ПОМ, ХБП 3 стадии или СД без ПОМ | Умеренный-высокий риск | Высокий риск | Высокий риск | Высокий-очень высокий риск |
| Стадия 3 (симптомная ГБ) | Симптомное ССЗ, ХБП ≥4 стадии или СД с ПОМ | Очень высокий риск | Очень высокий риск | Очень высокий риск | Очень высокий риск |
ГБ — гипертоническая болезнь, СД — сахарный диабет, ПОМ — поражение органов-мишеней, ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание, ХБП — хроническая болезнь почек, САД — систолическое АД, ДАД — диастолическое АД.
Цели лечения у больных артериальной гипертензией (ESC/ESH, 2018 г. )
| Возрастные группы | Целевое САД (мм рт. ст. ) | Целевое ДАД (мм рт. ст. ) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| АГ | +СД | +ХБП | +ИБС | +Инсульт/ТИА | ||
| 18–65 лет | Цель до 130 или ниже при перено-симости, не <120 | Цель до 130 или ниже при перено-симости, не <120 | Цель от <140 до 130 при перено-симости | Цель до 130 или ниже при перено-симости, не <120 | Цель до 130 или ниже при перено-симости, не <120 | от <80 до 70 |
| 65–79 лет | Цель от <140 до 130 при перено-симости | Цель от <140 до 130 при перено-симости | Цель от <140 до 130 при перено-симости | Цель от <140 до 130 при перено-симости | Цель от <140 до 130 при перено-симости | от <80 до 70 |
| ≥80 лет | Цель от <140 до 130 при перено-симости | Цель от <140 до 130 при перено-симости | Цель от <140 до 130 при перено-симости | Цель от <140 до 130 при перено-симости | Цель от <140 до 130 при перено-симости | от <80 до 70 |
СД — сахарный диабет, ХБП — хроническая болезнь почек, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ТИА — транзиторная ишемическая атака, САД — систолическое АД, ДАД диастолическое АД.
Медикаментозное лечение АГ
Большинству пациентов с АГ требуется раннее начало комбинированной терапии, при этом предпочтение отдается фиксированным комбинациям антигипертензивных средств. Монотерапию целесообразно назначать при низком риске, ослабленным больным, а также пациентам старческого возраста.
Основными препаратами для лечения АГ являются:
- ингибиторы АПФ / блокаторы рецепторов к ангиотензину 2 (БРА);
- антагонисты кальция (АК);
- диуретики.
Бета-блокаторы не следует считать препаратами первого ряда, за исключением особых клинических обстоятельств, когда их выбор предпочтителен (ИБС, ХСН, ФП). Бета-блокаторы также можно назначать как препараты резерва при резистентной АГ.
В качестве других препаратов резерва можно рассматривать спиронолактон (предпочтительный препарат 4 линии), агонисты имидазолиновых рецепторов, α — адреноблокаторы и прямые ингибиторы ренина.
Алгоритм выбора лечебной тактики на старте лечения при неосложненной АГ (ESC/ESH 2018)
| Начальная терапия Двойная комбинация |
ИАПФ / БРА + АК или диуретик | Монотерапия для больных низкого риска, пациентов старческого возраста (>80 лет) или ослабленных пациентов |
| Шаг 2 Тройная комбинация |
ИАПФ / БРА + АК + диуретик | |
| Шаг 3 Тройная комбинация + спиронолактон или другой препарат |
Резистентная АГ Добавить спиронолактон (25–50 мг 1 раз/сут) или другой диуретик, альфа-блокатор или бета-блокатор |
Направить в специализированный центр для дообследования |
| Бета-блокаторы Рассмотреть назначение на любом этапе лечения при наличии особых показаний (сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный ИМ, фибрилляция предсердий, беременность (планирование беременности)) |
||
Алгоритм терапии также подходит для пациентов с поражениями органов-мишеней, цереброваскулярной болезнью, сахарным диабетом и периферическим атеросклерозом.
* Использованы материалы (перевод) доктора А. В. Родионова.