Общество доказательной неврологии
Личный кабинет

Фоновые заболевания

Фоновые заболевания — несмотря на то, что это не требуется для подтверждения или исключения диагноза бессонницы, все пациенты должны оцениваться на связь бессонницы с другими состояниями, приём лекарств или наркотиков, поскольку, они могут быть рациональной мишенью лечения для коррекции жалоб на нарушения ночного сна.

Факторы риска и фоновые заболевания при бессоннице

Психические заболевания:

  • депрессия;
  • тревога;
  • употребление наркотиков;
  • посттравматическое стрессовое расстройство.

Заболевания органов дыхания:

  • хроническая обструктивная болезнь лёгких;
  • бронхиальная астма.

Ревматологические заболевания:

  • артрит;
  • фибромиалгия;
  • хронический болевой синдром.

Заболевания сердечно-сосудистой системы:

  • сердечная недостаточность;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • стенокардия в ночное время;
  • гипертензия.

Заболевания эндокринной системы:

  • гипертиреоз.

Заболевания мочеполовой системы:

  • никтурия.

Заболевания пищеварительной системы:

  • гастроэзофагеальный рефлюкс.

Другие соматические заболевания:

  • сахарный диабет;
  • онкологические заболевания;
  • беременность;
  • менопауза;
  • болезнь Лайма;
  • ВИЧ-инфекция;
  • синдром хронической усталости;
  • кожные заболевания (например, зуд).

Неврологические заболевания:

  • нейродегенеративные заболевания (например, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона);
  • нервно-мышечные заболевания, включая болезненные периферические полиневропатии;
  • полушарные и стволовые инсульты;
  • опухоли мозга;
  • черепно-мозговая травма;
  • головные боли (мигрень, кластерная головная боль, гипническая головная боль, синдром «взрывающейся головы»);
  • фатальная семейная бессонница.

Наркотики и лекарственные препараты:

  • психостимуляторы;
  • седативные средства (препараты, угнетающие нервную систему);
  • бронходилятаторы;
  • антидепрессанты;
  • бета-агонисты;
  • диуретики;
  • глюкокортикоиды;
  • кофеин;
  • алкоголь.

Другие нарушения сна:

  • синдром беспокойных ног;
  • синдром периодических движений конечностей;
  • апноэ сна;
  • нарушения циркадного ритма сна-бодрствования;
  • синдром задержки фазы сна (синдром позднего засыпания);
  • синдром опережающей фазы сна;
  • нерегулярный цикл «сон – бодрствование»;
  • не 24-часовой цикл «сон – бодрствование»;
  • расстройство цикла «сон – бодрствование» при сменной работе;
  • синдром смены часовых поясов (Jet lag).

Ввиду того, что депрессия и тревога часто сопутствуют бессоннице, скрининг этих состояний показан как часть рутинной оценки состояния пациента. Опросник состояния здоровья пациента, состоящий из четырёх вопросов, предназначенный для самооценки — PHQ-4 является удобным и практичным.

Таблица. Опросник для самооценки состояния здоровья пациента из 4-х пунктов (PHQ-4), выявляющий признаки тревоги и депрессии

Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, Löwe B. An ultra-brief screening scale for anxiety and depression: The PHQ-4. Psychosomatics 2009;

Как часто за истекшие 2 недели в отношении Вас были верны описанные ниже утверждения? Никогда(0) Несколько дней (1–7) Больше половины дней (8–11) Почти каждый день (12–14)
Вы испытывали чувство беспокойства, тревоги или такое чувство, что вы дошли до крайности. 1 2 3
Вы не могли перестать волноваться или не могли контролировать свои чувства. 1 2 3
Вы испытывали чувство подавленности, депрессии или безнадежности. 1 2 3
Вас мало интересовали дела или ничего не доставляло удовольствие. 1 2 3

Сумма баллов за первые 2 вопроса ≥ 3 указывает на тревогу.

Сумма баллов за последние 2 вопроса ≥ 3 указывает на депрессию.

При сборе анамнеза необходимо активно выявлять симптомы заболеваний, вызывающих нарушения сна, таких как апноэ сна и синдром беспокойных ног. Для этого используются вопросы о громком или привычном для пациента храпе, паузах в дыхании во время сна, что может указывать на обструктивное апноэ сна. Простой вопрос: «Чувствуете ли вы неприятные, мучительные ощущения в ногах, уменьшающиеся при ходьбе или движениях, когда вы пытаетесь расслабиться вечером или уснуть ночью?» служит хорошим инструментом для выявления пациентов с синдромом «беспокойных ног».

Необходима оценка списка принимаемых пациентом препаратов для выявления лекарств, вызывающих нарушения сна. Необходимо опрашивать пациентов об их привычках, включая употребление кофеин-содержащих напитков, табачных изделий и алкоголя перед сном.

Хроническая бессонница: примеры жалоб пациента и вопросов, которые помогут выявить альтернативный диагноз или фоновое заболевание

Симптомы бессонницы Жалоба(ы) пациента Вопросы для дополнительного обследования Альтернативный диагноз или фоновое заболевание Следующие шаги
Нарушения засыпания. Я не могу уснуть ночью.
Я могу лежать в постели несколько часов и не уснуть.
Доставляют ли вам беспокойство ваши ноги, когда вы сидите или лежите? Синдром «беспокойных ног» Оценка показателей обмена железа, Лечение: препараты Fe2+, агонисты дофамина, габапентиноиды).
Склонны ли вы на выходных позже ложиться спать или позже просыпаться. Считаете ли вы себя «полуночником»?
Лучше ли вы засыпаете, если ложитесь спать позднее?
Трудно ли вам вставать утром?
Синдром задержки фазы сна (синдром позднего засыпания). Ведение дневника сна и/или актиграфия для оценки характеристик цикла сна-бодрствования в рабочие дни и на выходных.
Нарушения поддержания сна, избыточная сонливость в дневное время. Я часто просыпаюсь в середине ночи.
Мне сложно бодрствовать в течение дня, даже, если спал достаточное время.
Отмечают ли ваши близкие громкий храп?
Сообщали ли вам о паузах в дыхании во время сна?
Апноэ сна. Полисомнография и пульсоксиметрия в ночное время.
Можете ли вы сказать, что спите беспокойно? Возникали ли у вас во сне движения конечностями или мышечные подёргивания во сне. Периодические движения конечностей. Полисмонография.
Раннее утреннее пробуждение. Я просыпаюсь утром слишком рано и не могу снова уснуть. Есть ли у вас сонливость в начале вечера или необходимость удерживаться от сна, выполняя вечерние дела? Синдром опережающей фазы сна. Ведение дневника сна и/или актиграфия для оценки характеристик цикла сна-бодрствования в рабочие дни и на выходных.
Чувствуете ли вы себя подавленным, депрессивным или полным безнадёжности.
Утратили ли вы интерес к ранее значимым вещам или удовольствие от того, что нравилось ранее? *
Депрессия Скрининг депрессии; для быстрого выздоровления и более полного эффекта необходимо лечение обоих расстройств одновременно.
Снижение качества сна. Я стараюсь тратить на сон достаточно времени, но мне сложно бодрствовать в течение дня, даже, если спал достаточное время. Есть ли у вас семейные, социальные или служебные обязанности, мешающие вам регулярно выделять на сон достаточно времени?
Нужен ли вам будильник, чтобы проснуться утром?
Стараетесь ли вы компенсировать недосып в выходные.
Синдром недостаточного сна. Обратите внимание пациента на необходимость следовать правилам гигиены сна и изменить образ жизни.
Кажется, мне требуется не более шести часов сна в течение ночи, но я не чувствую себя усталым в течение дня. Вам всегда было достаточно меньшей продолжительности сна, чем большинству сверстников. Короткая продолжительность сна. Расскажите пациенту о диапазоне нормальной продолжительности ночного сна, помогите пересмотреть ожидания.

Таблица. Шкала сонливости Эпворта

Ситуация Баллы
Чтение в кресле в отсутствие других дел.
Просмотр телепередач в кресле.
Пассивное присутствие (сидение) в присутственных местах (кино, концерт).
В качестве пассажира не менее 1 часа.
Если прилечь после обеда в отсутствие других дел.
Сидя и разговаривая с кем-нибудь.
Находясь в тихой комнате после завтрака.
За рулем автомобиля в пробке.
Примечание. Необходимо оценить свою возможность уснуть в определенной ситуации по 3-балльной шкале, где 0 – засыпание очень маловероятно, 1 – небольшая вероятность уснуть, 2 – умеренная, 3 – высокая вероятность. Возможный ранг оценки варьируется от 0 до 24 баллов. 0–9 баллов – средняя степень дневной сонливости; 10–15 баллов – дневная сонливость сверх нормы, 16–24 балла – сильно выраженная дневная сонливость. Оценка выше 15 баллов часто означает наличие средней или тяжелой степени обструктивного апноэ.

Опросник для идентификации апноэ и сопутствующих состояний (Берлинский опросник)

Раздел 1. Оценка анамнеза и данных осмотра

Анамнез:

  1. Вы храпите?
  2. Вы храпите находясь в определенном положении?
  3. Вам когда-нибудь делали хирургическую операцию на верхних дыхательных путях?
  4. Кто-нибудь наблюдал у Вас остановку дыхания во сне?
  5. Какова продолжительность Вашего сна?
  6. Вы чувствуете себя отдохнувшим после пробуждения?
  7. Есть ли у Вас эпизоды дневной сонливости, плохой концентрации, ухудшения памяти?
  8. Попадали ли Вы в дорожные аварии (или могли бы попасть) из-за невнимательности во время вождения?
  9. Встаете ли Вы в туалет ночью?
  10. Бывают ли у Вас головные боли утром после пробуждения?
  11. Отмечаете ли Вы снижение потенции?

Осмотр:

  1. Индекс массы тела, окружность шеи.
  2. Оценка щитовидной железы.
  3. Осмотр дыхательных путей для обнаружения увеличенных миндалин, нарушения положения неба и т. д.
  4. Дополнительно должны быть оценены: принимаемые лекарственные препараты, сопутствующие заболевания, прием алкоголя.
Раздел 2. Показания к исследованию сна
  1. Избыточная сонливость по шкале Эпворта 11 и более баллов.
  2. Повторные наблюдения апноэ свидетелями.
  3. Ощущения ночного удушья, нарушения дыхания.
  4. Головная боль по утрам.
  5. Неосвежающий сон, несмотря на нормальную продолжительность сна.
  6. Снижение внимательности во время вождения с возникновением (или возможным возникновением) аварийной ситуаций.
  7. Необъяснимая полицитемия, легочная гипертензия, дыхательная недостаточность.

Примечание. Срочное исследование необходимо, если балл по шкале Эпворта равен или превышает 18 и/или имеются указания на транспортные инциденты.