Фоновые заболевания — несмотря на то, что это не требуется для подтверждения или исключения диагноза бессонницы, все пациенты должны оцениваться на связь бессонницы с другими состояниями, приём лекарств или наркотиков, поскольку, они могут быть рациональной мишенью лечения для коррекции жалоб на нарушения ночного сна.
Факторы риска и фоновые заболевания при бессоннице
Психические заболевания:
- депрессия;
- тревога;
- употребление наркотиков;
- посттравматическое стрессовое расстройство.
Заболевания органов дыхания:
- хроническая обструктивная болезнь лёгких;
- бронхиальная астма.
Ревматологические заболевания:
- артрит;
- фибромиалгия;
- хронический болевой синдром.
Заболевания сердечно-сосудистой системы:
- сердечная недостаточность;
- ишемическая болезнь сердца;
- стенокардия в ночное время;
- гипертензия.
Заболевания эндокринной системы:
- гипертиреоз.
Заболевания мочеполовой системы:
- никтурия.
Заболевания пищеварительной системы:
- гастроэзофагеальный рефлюкс.
Другие соматические заболевания:
- сахарный диабет;
- онкологические заболевания;
- беременность;
- менопауза;
- болезнь Лайма;
- ВИЧ-инфекция;
- синдром хронической усталости;
- кожные заболевания (например, зуд).
Неврологические заболевания:
- нейродегенеративные заболевания (например, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона);
- нервно-мышечные заболевания, включая болезненные периферические полиневропатии;
- полушарные и стволовые инсульты;
- опухоли мозга;
- черепно-мозговая травма;
- головные боли (мигрень, кластерная головная боль, гипническая головная боль, синдром «взрывающейся головы»);
- фатальная семейная бессонница.
Наркотики и лекарственные препараты:
- психостимуляторы;
- седативные средства (препараты, угнетающие нервную систему);
- бронходилятаторы;
- антидепрессанты;
- бета-агонисты;
- диуретики;
- глюкокортикоиды;
- кофеин;
- алкоголь.
Другие нарушения сна:
- синдром беспокойных ног;
- синдром периодических движений конечностей;
- апноэ сна;
- нарушения циркадного ритма сна-бодрствования;
- синдром задержки фазы сна (синдром позднего засыпания);
- синдром опережающей фазы сна;
- нерегулярный цикл «сон – бодрствование»;
- не 24-часовой цикл «сон – бодрствование»;
- расстройство цикла «сон – бодрствование» при сменной работе;
- синдром смены часовых поясов (Jet lag).
Ввиду того, что депрессия и тревога часто сопутствуют бессоннице, скрининг этих состояний показан как часть рутинной оценки состояния пациента. Опросник состояния здоровья пациента, состоящий из четырёх вопросов, предназначенный для самооценки — PHQ-4 является удобным и практичным.
Таблица. Опросник для самооценки состояния здоровья пациента из 4-х пунктов (PHQ-4), выявляющий признаки тревоги и депрессии
Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, Löwe B. An ultra-brief screening scale for anxiety and depression: The PHQ-4. Psychosomatics 2009;
| Как часто за истекшие 2 недели в отношении Вас были верны описанные ниже утверждения? | Никогда(0) | Несколько дней (1–7) | Больше половины дней (8–11) | Почти каждый день (12–14) |
|---|---|---|---|---|
| Вы испытывали чувство беспокойства, тревоги или такое чувство, что вы дошли до крайности. | 1 | 2 | 3 | |
| Вы не могли перестать волноваться или не могли контролировать свои чувства. | 1 | 2 | 3 | |
| Вы испытывали чувство подавленности, депрессии или безнадежности. | 1 | 2 | 3 | |
| Вас мало интересовали дела или ничего не доставляло удовольствие. | 1 | 2 | 3 |
Сумма баллов за первые 2 вопроса ≥ 3 указывает на тревогу.
Сумма баллов за последние 2 вопроса ≥ 3 указывает на депрессию.
При сборе анамнеза необходимо активно выявлять симптомы заболеваний, вызывающих нарушения сна, таких как апноэ сна и синдром беспокойных ног. Для этого используются вопросы о громком или привычном для пациента храпе, паузах в дыхании во время сна, что может указывать на обструктивное апноэ сна. Простой вопрос: «Чувствуете ли вы неприятные, мучительные ощущения в ногах, уменьшающиеся при ходьбе или движениях, когда вы пытаетесь расслабиться вечером или уснуть ночью?» служит хорошим инструментом для выявления пациентов с синдромом «беспокойных ног».
Необходима оценка списка принимаемых пациентом препаратов для выявления лекарств, вызывающих нарушения сна. Необходимо опрашивать пациентов об их привычках, включая употребление кофеин-содержащих напитков, табачных изделий и алкоголя перед сном.
Хроническая бессонница: примеры жалоб пациента и вопросов, которые помогут выявить альтернативный диагноз или фоновое заболевание
| Симптомы бессонницы | Жалоба(ы) пациента | Вопросы для дополнительного обследования | Альтернативный диагноз или фоновое заболевание | Следующие шаги |
|---|---|---|---|---|
| Нарушения засыпания. | Я не могу уснуть ночью. Я могу лежать в постели несколько часов и не уснуть. |
Доставляют ли вам беспокойство ваши ноги, когда вы сидите или лежите? | Синдром «беспокойных ног» | Оценка показателей обмена железа, Лечение: препараты Fe2+, агонисты дофамина, габапентиноиды). |
| Склонны ли вы на выходных позже ложиться спать или позже просыпаться. Считаете ли вы себя «полуночником»? Лучше ли вы засыпаете, если ложитесь спать позднее? Трудно ли вам вставать утром? |
Синдром задержки фазы сна (синдром позднего засыпания). | Ведение дневника сна и/или актиграфия для оценки характеристик цикла сна-бодрствования в рабочие дни и на выходных. | ||
| Нарушения поддержания сна, избыточная сонливость в дневное время. | Я часто просыпаюсь в середине ночи. Мне сложно бодрствовать в течение дня, даже, если спал достаточное время. |
Отмечают ли ваши близкие громкий храп? Сообщали ли вам о паузах в дыхании во время сна? |
Апноэ сна. | Полисомнография и пульсоксиметрия в ночное время. |
| Можете ли вы сказать, что спите беспокойно? Возникали ли у вас во сне движения конечностями или мышечные подёргивания во сне. | Периодические движения конечностей. | Полисмонография. | ||
| Раннее утреннее пробуждение. | Я просыпаюсь утром слишком рано и не могу снова уснуть. | Есть ли у вас сонливость в начале вечера или необходимость удерживаться от сна, выполняя вечерние дела? | Синдром опережающей фазы сна. | Ведение дневника сна и/или актиграфия для оценки характеристик цикла сна-бодрствования в рабочие дни и на выходных. |
| Чувствуете ли вы себя подавленным, депрессивным или полным безнадёжности. Утратили ли вы интерес к ранее значимым вещам или удовольствие от того, что нравилось ранее? * |
Депрессия | Скрининг депрессии; для быстрого выздоровления и более полного эффекта необходимо лечение обоих расстройств одновременно. | ||
| Снижение качества сна. | Я стараюсь тратить на сон достаточно времени, но мне сложно бодрствовать в течение дня, даже, если спал достаточное время. | Есть ли у вас семейные, социальные или служебные обязанности, мешающие вам регулярно выделять на сон достаточно времени? Нужен ли вам будильник, чтобы проснуться утром? Стараетесь ли вы компенсировать недосып в выходные. |
Синдром недостаточного сна. | Обратите внимание пациента на необходимость следовать правилам гигиены сна и изменить образ жизни. |
| Кажется, мне требуется не более шести часов сна в течение ночи, но я не чувствую себя усталым в течение дня. | Вам всегда было достаточно меньшей продолжительности сна, чем большинству сверстников. | Короткая продолжительность сна. | Расскажите пациенту о диапазоне нормальной продолжительности ночного сна, помогите пересмотреть ожидания. |
Таблица. Шкала сонливости Эпворта
| Ситуация | Баллы |
|---|---|
| Чтение в кресле в отсутствие других дел. | |
| Просмотр телепередач в кресле. | |
| Пассивное присутствие (сидение) в присутственных местах (кино, концерт). | |
| В качестве пассажира не менее 1 часа. | |
| Если прилечь после обеда в отсутствие других дел. | |
| Сидя и разговаривая с кем-нибудь. | |
| Находясь в тихой комнате после завтрака. | |
| За рулем автомобиля в пробке. | |
| Примечание. Необходимо оценить свою возможность уснуть в определенной ситуации по 3-балльной шкале, где 0 – засыпание очень маловероятно, 1 – небольшая вероятность уснуть, 2 – умеренная, 3 – высокая вероятность. Возможный ранг оценки варьируется от 0 до 24 баллов. 0–9 баллов – средняя степень дневной сонливости; 10–15 баллов – дневная сонливость сверх нормы, 16–24 балла – сильно выраженная дневная сонливость. Оценка выше 15 баллов часто означает наличие средней или тяжелой степени обструктивного апноэ. | |
Опросник для идентификации апноэ и сопутствующих состояний (Берлинский опросник)
Раздел 1. Оценка анамнеза и данных осмотра
Анамнез:
- Вы храпите?
- Вы храпите находясь в определенном положении?
- Вам когда-нибудь делали хирургическую операцию на верхних дыхательных путях?
- Кто-нибудь наблюдал у Вас остановку дыхания во сне?
- Какова продолжительность Вашего сна?
- Вы чувствуете себя отдохнувшим после пробуждения?
- Есть ли у Вас эпизоды дневной сонливости, плохой концентрации, ухудшения памяти?
- Попадали ли Вы в дорожные аварии (или могли бы попасть) из-за невнимательности во время вождения?
- Встаете ли Вы в туалет ночью?
- Бывают ли у Вас головные боли утром после пробуждения?
- Отмечаете ли Вы снижение потенции?
Осмотр:
- Индекс массы тела, окружность шеи.
- Оценка щитовидной железы.
- Осмотр дыхательных путей для обнаружения увеличенных миндалин, нарушения положения неба и т. д.
- Дополнительно должны быть оценены: принимаемые лекарственные препараты, сопутствующие заболевания, прием алкоголя.
Раздел 2. Показания к исследованию сна
- Избыточная сонливость по шкале Эпворта 11 и более баллов.
- Повторные наблюдения апноэ свидетелями.
- Ощущения ночного удушья, нарушения дыхания.
- Головная боль по утрам.
- Неосвежающий сон, несмотря на нормальную продолжительность сна.
- Снижение внимательности во время вождения с возникновением (или возможным возникновением) аварийной ситуаций.
- Необъяснимая полицитемия, легочная гипертензия, дыхательная недостаточность.
Примечание. Срочное исследование необходимо, если балл по шкале Эпворта равен или превышает 18 и/или имеются указания на транспортные инциденты.