Общество доказательной неврологии
Личный кабинет

Локализационные и латерализационные признаки

Гемисферная латерализация

Конкретные особенности очагового приступа полезны для определения начала приступа или сети в одном полушарии. Такие признаки могут быть информативными, когда записи EEG не помогают.

Особенности, которые предполагают латерализацию приступа, описаны ниже. Они дают убедительные доказательства латерализации, иногда и они могут быть ложно латеральными.

  • Односторонняя иктальная клоническая активность или иктальная дистония предполагает латерализацию приступа в контралатеральное полушарии.
  • Ранняя принудительная версия головы предполагает латерализацию в полушарии, противоположном направлению головы, т. е. если голова поворачивается вправо, начало захвата находится в левом полушарии.
  • Иктальная речь латеральна в недоминирующем полушарии.
  • Иктальная афазия латеральна в доминирующем полушарии.
  • Постиктальная дисфазия латеральна к доминирующему полушарию.
  • Сохраненное осознание во время иктальных автоматизмов латерально относится к недоминирующему полушарию.
  • Постиктальное вытирание носа латерально к полушарию, ипсилатеральному к руке, используемой для вытирания носа.
  • Одностороннее моргание глаз латерализуется в полушарие, ипсилатеральное к этому глазу.
  • Иктальная рвота локализуется в недоминирующем полушарии.

Долевая локализация

Приступы лобной доли

Лобная доля — приступы имеют отличительные особенности в зависимости от области лобной доли. Типы приступов варьируют от фокальных гиперкинетических с движениями тазом и педалированием до фокальных билатеральных моторных приступов с асимметричной тонической установкой. Приступы лобной доли могут начинаться с короткой ауры, даже если приступы происходят из сна. Приступы, как правило, короткие и могут иметь заметную вокализацию, причудливое поведение, недержание мочи и отклонение головы и глаз. Приступы лобной доли могут быть исключительно ночными и часто кластерными. Иктальная ЭЭГ может не отображать иктальные паттерны или может быть замаскирована артефактом движения.

Ночные судороги лобной доли могут быть приняты за парасомнии, однако:

  • Приступы лобной доли обычно представляют собой короткие события (менее 2 минут), со стереотипными особенностями, наблюдаемыми при каждом приступе, и сохранении осознанности. Парасомнии обычно более длительны (более 10 минут), имеют изменчивые признаки от события к событию и характеризуются спутанным состоянием, когда пациент не помнит о событии впоследствии.
  • В парасомниях кластеризация встречается редко, а наиболее частые нон-РЭМ-парасомнии обычно происходят через 1–2 часа после засыпания в первом цикле глубокого медленного сна. Приступы ночной лобной доли обычно происходят всю ночь, а чаще всего через полчаса после засыпания или пробуждения.

Подтипы лобных приступов

Первичная сенсомоторная кора

Приступы являются фокальными моторными, характеризуются локализованной клонической, тонико-клонической, тонической или миоклонической активностью. Они могут проявляться Джексоновским маршем, где односторонние тонико-клонические движения начинаются в одной группе мышц и планомерно распространяются на смежные группы, отражающие распространение иктальной активности через моторную кору в соответствии с гомункулом. Могут быть фокальные сенсомоторные особенности, такие как одностороннее покалывание, или в сочетании с моторными особенностями. Также могут быть отрицательные моторные характеристики, такие как фокальные атонические признаки.

Дополнительная сенсомоторная кора

Приступы являются фокальными билатеральными моторными, характеризующимися резким началом и принятием асимметричной тонической позы, длительностью 10–40 секунд с минимальной постприступной спутанностью. Возникает асимметричное положение верхних конечностей с выпрямлением верхней конечности контралатерального полушария и сгибанием ипсилатеральной верхней конечности. Громкая вокализация или речевой арест могут возникать при наступлении судорог. Голова и глаза часто поворачиваются в сторону контралатерального к полушарию приступа. Может возникнуть фокальный соматосенсорный приступ перед началом моторного приступа.

Орбитофронтальная кора

Наблюдается сниженная осознанность, начальные повторяющиеся автоматизмы, обонятельные галлюцинации, иллюзии и вегетативные проявления.

Фронтополярная кора

Приступы характеризуются насильственными мыслями, сниженным осознанием, ипсилатеральной версией головы и глаз с возможным распространением в противоположную сторону, вегетативными признаками и аксиальными тонико-клоническими движениями, приводящими к падениям.

Дорсолатеральная лобная кора

В доминирующем полушарии приступ возникает в/или вблизи области Брока, может привести к афазии или дисфазии у пациента, который в этом случае просыпается и реагирует. Моторные признаки встречаются, чаще всего тонические, сопровождаются контралатеральной версией головы и глаз. Могут быть насильственные мысли.

Цингулярная кора

Приступы характеризуются автоматизмами с самого начала с ослабленным осознанием, особенностями эмоций и настроения, вегетативными признаками. Могут возникнуть фокальные эмоциональные приступы со смехом (геластические).

Лобно-теменная покрышка

Приступы характеризуются лицевыми (рот и язык) клоническими движениями (которые могут быть односторонними), ларингеальными симптомам, затруднениями артикуляции, глотания или жевательными движениями и гиперсаливацией. Часты вегетативные (например, эпигастральные, урогенитальные, желудочно-кишечные, сердечно-сосудистые или респираторные) и эмоциональные (например, страх) симптомы. Особенно распространены вкусовые галлюцинации.

Приступы височной доли

Приступы височной доли характеризуются замедлением поведения и нарушением осознанности. Автоматизмы бывают часто во время приступа и включают оральные и/или мануальные автоматизмы. Могут быть сенсорные (слуховые), эмоциональные (страх), когнитивные (дежавю) или вегетативные особенности (эпигастральные ощущения, тахикардия, изменение цвета) в начале приступа до нарушения осознанности. Типично возникновение послеприступной спутанности.

Специфические особенности предполагают начало приступа в доминирующей или не доминирующей височной доле. Иктальная речь, плевание, рвота, питье, позыв к мочеиспусканию и автоматизмы с сохраненным сознанием предполагают начало приступов в недоминирующей височной доле. Нарушение постиктальной речи предполагает приступ в доминирующей височной доле. Дистония верхней конечности является полезным латерализующим признаком, определяющим приступ из контралатерального полушария. Напротив, мануальные автоматизмы обычно возникают на ипсилатеральной стороне.

У младенцев височные приступы могут быть незначительными и проявляться бледностью, апноэ и замедлением поведения. Могут быть более ранние и более выраженные двигательные проявления, включающие тонические приступы и эпилептические спазмы, которые могут отражать различные формы распространения активности в развивающемся мозге.

Височные фокальные приступы со снижением осознанности могут иметь сходные черты с лобными фокальными приступами с нарушением осознанности, однако ослабленное осознание височного происхождения, как правило, имеет более медленное начало и прогрессирование, а посттиктальная спутанность более выражена.

Височные фокальные приступы со снижением осознанности необходимо отличать от абсансов. В то время как при обоих может быть автоматизм, приступы височной доли обычно более длинные (более 30 секунд), и сопровождаются постиктальной спутанностью.

Подтипы приступов височной доли

Мезиальная височная доля, включая гиппокамп

Приступы, возникающие в мезиальной височной доле характеризуются отличительными особенностями начала приступа, такими как вегетативный приступ с нарастающим эпигастральным ощущением или дискомфортом в области живота, или когнитивный приступ с дежавю / жаме вю, или эмоциональный приступ со страхом. Также могут возникать неприятные обонятельные и вкусовые сенсорные приступы. Эти типы очаговых припадков могут возникать изолированно или могут сопровождаться наступлением остановки поведения с медленным прогрессирующим снижением осознанности и оральными (жевание, чмокание губами, глотание, движения языка) и ручными автоматизмами. Часты вегетативные явления (бледность, румянец, тахикардия). Автоматизмы верхних конечностей могут быть односторонними и говорят о происхождении из ипсилатерального полушария. Может произойти одностороннее расширение зрачка, определяющее приступ из ипсилатерального полушария. Может быть контралатеральная дистония верхних конечностей с версией головы и глаз в противоположную сторону. Несмотря на то, что приступы имеют тенденцию к более длительной продолжительности, чем при приступах латеральной височной доли, переход в фокальный приступ с переходом в билатеральный тонико-клонический приступ встречается нечасто.

Латеральная / неокортикальная височная доля

Приступы латеральной височной доли могут быть начинаться как фокальный приступ со слуховыми ощущениями или головокружениями. Фокальный сенсорный слуховой приступ как обычный звук, такой как жужжание или звон (а не сформированную речь). Если звук слышен только в одном ухе, предполагается, что приступ исходит из контралатерального полушария. По сравнению с мезиальными приступами, латеральные височные приступы имеют более короткую продолжительность, и начало сниженного осознания является более ранним признаком (начальная осознанная фаза не столь продолжительна). Латеральные приступы височной доли могут распространяться и появляются моторные признаки, такие как контралатеральная дистония верхней конечности, подергивание лица или гримаса, а также версия головы и глаз. Эволюция в фокальный приступ, переходящий в билатеральный тонико-клонический приступ чаще встречается, чем при мезиальных височных приступах.

Приступы теменной доли

Приступы с началом в теменной доле бывает трудно диагностировать, особенно у детей, из-за субъективной природы переживаемых ощущений. Возникают положительные и / или отрицательные сенсорные ощущения. Обычно сообщают о парестезии, но могут происходить дезориентация, сложные визуальные галлюцинации, головокружение и визуальные иллюзии и нарушение ощущения тела (соматическая иллюзия). Рецептивное нарушение языка может возникать при вовлечении доминирующего полушария. Могут возникать ипсилатеральные или контралатеральные вращения тела. Часто при распространении приступа вовлекаются и другие доли головного мозга.

Подтипы приступов теменной доли

Первичная сенсорная область (постцентральная извилина)

Приступы начинаются с контралатерального (или реже ипсилатерального или двустороннего) фокального соматосенсорного приступа, чаще всего параестезии с покалыванием и / или онемением. В пораженной части тела могут появляться колющие, щекочущие, ползающие или ощущения электрического тока. Сенсорное ощущение может распространяться последовательно вдоль части тела, приступ распространяется по коре в соответствии с чувственным гомункулусом (Джексоновский марш), при этом, двигательная активность в пораженной части тела обычно сохраняется. Более редкие сенсорные ощущения включают боль и тепловое восприятие (например, ощущение горячего или холодного).

Недоминантная теменная кора

Приступы могут быть охарактеризованы искажениями ощущения тела с ощущением движения (например, плавание) или изменением положения (например, скручивание) в неподвижной конечности. Могут также возникать соматические иллюзии, такие как увеличение части тела (макросоматогнозия), уменьшение (микросоматогнозия) или отсутствующая (асоматогнозия), или удлиненная (гиперсхематика) или укороченная (гипосхематика). Чаще всего поражаются дистальные части тела и язык.

Вторичная сенсорная область (верхняя стенка сильвиевой борозды)

Наблюдаются фокальные когнитивные приступы, за которыми следует чувство невозможности двигаться, последовательно распространяющееся через части тела (иктальный паралич), за этим может последовать клоническое подергивание в пораженных частях тела.

Теменно-затылочный переход

Наблюдаются фокальные когнитивные приступы с визуальными иллюзиями, включающими макропсию (объекты в области визуального поля увеличены) или микропсия (объекты кажутся меньше). Наблюдаются версивные движения глаз (обычно контралатеральные) или эпилептический нистагм. Если видят нистагм, обычно с быстрым компонентом в сторону контралатерального полушария начала приступа с медленным компонентом, возвращающимся на ипсилатеральную сторону. Движения глаз обычно происходят при сохраненной осознанности и могут сопровождаться версией головы или туловища. Могут возникнуть сложные визуальные галлюцинации.

Парацентральная долька

Приступы, возникающие в недоминирующем полушарии, характеризуются сексуальными ощущениями, затрагивающими гениталии. Следующая фаза приступа может сопровождаться сексуальным поведением.

Доминантная теменно-височная область

Наблюдаемые фокальные когнитивные приступы характеризуются речевыми затруднениями с трудностями чтения, вычисления и письма.

Лобно-теменная покрышка

Приступы характеризуются лицевыми (рот и язык) клоническими движениями (могут быть односторонними), ларингеальными симптомами, трудностью артикуляции, глотания или жевательными движениями и гиперсаливацией. Часто встречаются вегетативные (например, эпигастральные, урогенитальные, желудочно-кишечные, сердечно-сосудистые или респираторные) и эмоциональные (например, страх) особенности. Особенно распространены вкусовые галлюцинации.

Приступы затылочной доли

Приступы, возникающие в затылочной доле, характеризуются фокальными сенсорными зрительными приступами, которые являются субъективными ощущениями, что затрудняет диагностику у маленьких детей. Могут также наблюдаться глазодвигательные признаки, такие как принудительное закрывание глаз, трепетание век, отклонение глаз и нистагм. Часто вовлекаются другие доли головного мозга при распространении приступов.

Подтипы приступов затылочной доли

Первичная зрительная кора

Приступы в этой области приводят к фокальным сенсорным зрительным приступам, это могут быть положительные визуальные явления (обычно разноцветные фигуры, такие как круги, вспышки), или негативные явления, такие как потеря части поля зрения или слепота (амавроз). Может произойти двухсторонняя потеря зрения, и это может быть в виде черного или белого цвета. Более сложные сформированные визуальные образы, считающиеся фокальными когнитивными приступами, не наблюдаются при приступах, возникающих в этой области. Визуальное явление проявляется в контралатеральном поле зрения в полушарии начала приступа. Если позитивные визуальные явления происходят в части поля зрения, человек может смотреть в этом направлении во время приступа. Полезно попросить ребенка нарисовать то, что он видит во время этого приступа. Фокальные сенсорные зрительные приступы обычно короткие (менее 2 минут), это помогает отличить их от ауры мигрени (5–15 минут).

Экстрастриарная кора

Приступы в этой области связаны с более сложными сформированными визуальными галлюцинациями, такими как изображения людей, животных или сцен и считаются фокальными когнитивными приступами.

Теменно-затылочный переход

Можно увидеть эпилептический нистагм, обычно с быстрым компонентом в сторону, противоположную полушарию начала приступа, а медленная компонента возвращается к ипсилатеральной стороне. Движения глаз обычно при сохраненном осознании и могут сопровождаться версией головы или туловища. Также может возникнуть трепетание век или принудительное закрывание глаз.

Затылочная кора ниже шпорной борозды

Затылочные приступы, возникающие в этой области, как правило, распространяются на височную долю, что приводит к фокальному приступу со снижением осознанности

Затылочная кора выше шпорной борозды

Затылочные приступы, возникающие в этой области, могут распространяться на теменную долю, лобно-теменную покрышку или лобные доли. Если приступ быстро распространяется в лобные области, возникают фокальные атонические моторные приступы

Приступы с неизвестным началом

Для повседневных целей приступы широко классифицируются как с генерализованным или с фокальным началом, эти термины могут быть использованы там, где это необходимо, но существуют приступы, которые нельзя классифицировать таким образом и они классифицируются как имеющие неизвестное начало. Приступы с неизвестным началом могут быть далее классифицированы как моторные (например, эпилептический спазм, тонико-клонический) или немоторные (например, остановка поведения).

Неклассифицированное начало приступа

Приступы могут быть не классифицированы из-за неадекватной информации для уточнения категории с фокальным, генерализованным или неизвестным началом. Это может произойти, если оно не было засвидетельствовано в начале, и если результаты исследований (например, ЭЭГ и визуализация) пока недоступны.