Общество доказательной неврологии
Личный кабинет

Патогенетические подтипы ишемического инсульта

В настоящее время общепризнанной классификацией патогенетических подтипов ишемического инсульта является классификация TOAST (Adams H. P.et al. 1993). Выделяют пять патогенетических подтипов ишемического инсульта: атеротромботический (вследствие атеросклероза крупных артерий), кардиоэмболический, лакунарный (вследствие окклюзии перфорантной артерии), инсульт другой установленной этиологии и инсульт неустановленной этиологии. Критерии определения патогенетического подтипа ишемического инсульта согласно классификации TOAST представлены в таблице 1.

Таблица 1. Критерии определения патогенетического подтипа ишемического инсульта

Признаки Патогенетический подтип
Атеротромботический Кардио-эмболический Лакунарный Другой установленной этиологии
Клиника
Поражение коры или мозжечка
+ + - +/-
Клиника
Лакунарный синдром
- - + +/-
Нейровизуализация (КТ/МРТ)
Кортикальный, мозжечковый или подкорковый инфаркт более 1,5 см в диаметре
+ + - +/-
Нейровизуализация (КТ/МРТ)
Подкорковый инфаркт или инфаркт ствола мозга менее 1,5 см в диаметре
- - +/- +/-
Обследование
Стеноз крупной церебральной артерии
+ - - -
Обследование
Кардиальный источник эмболии
- + - -
Обследование
Другие причины
- - - +

Атеротромботический (вследствие атеросклероза крупных артерий) патогенетический подтип ишемического инсульта диагностируют у пациентов с ипсилатеральным пораженному полушарию стенозом более 50% или окклюзией одной из магистральных артерий головы.

Критерии:

  1. Клиническая картина соответствует поражению коры головного мозга (афазия, двигательные нарушения и др. ) или мозжечка;
  2. В анамнезе – ТИА в аффектированном артериальном бассейне, шум при аускультации на сонных артериях, снижение их пульсации;
  3. Наличие в анамнезе перемежающейся хромоты;
  4. По данным КТ или МРТ – повреждение коры головного мозга, мозжечка или субкортикальный полушарный инфаркт более 1,5 см в диаметре;
  5. По данным дуплексного сканирования и/или дигитальной субтракционной ангиографии — стеноз более 50% или окклюзия интра — или экстракраниальной артерии ипсилатеральной пораженному полушарию;
  6. Исключены потенциальные источники кардиогенной эмболии;
  7. Диагноз атеротромботического патогенетического подтипа ИИ не может быть установлен, если изменения церебральных артерий при дуплексном сканировании или дигитальной субтракционной ангиографии минимальны или отсутствуют.

Кардиоэмболический патогенетический подтип ишемического инсульта диагностируют у пациентов с окклюзией церебральных артерий вследствие кардиогенной эмболии.

Критерии:

  1. Наличие кардиального источника эмболии высокого или среднего риска (таблица 2);
  2. По данным КТ или МРТ – повреждение коры головного мозга, мозжечка или субкортикальный полушарный инфаркт более 1,5 см в диаметре;
  3. Предшествующие ТИА или ИИ в более чем одном артериальном бассейне;
  4. Исключена потенциальная артерио-артериальная эмболия;
  5. Ишемический инсульт у пациентов со средним риском кардиальной эмболии при отсутствии других причин расценивают как кардиоэмболический патогенетический подтип.

Таблица 2. Кардиальные источники эмболии высокого и среднего риска

Высокого риска Среднего риска
  • Механические протезы клапанов сердца
  • Фибрилляция предсердий
  • Митральный стеноз с фибрилляцией предсердий
  • Тромбоз ушка левого предсердия
  • Синдром слабости синусового узла
  • «Свежий» инфаркт миокарда (менее 4 недель)
  • Дилатационная кардиомиопатия
  • Глобальная патология движений стенки миокарда
  • Миксома
  • Инфекционный эндокардит
  • Пролапс митрального клапана
  • Кальцификация митрального кольца
  • Митральный стеноз и недостаточность без фибрилляции предсердий
  • Небактериальный эндокардит
  • Аневризма межпредсердной перегородки
  • Открытое овальное окно
  • Трепетание предсердий
  • Инфаркт миокарда (более 4 недель, но менее 6 месцев)
  • Биологические протезы клапанов сердца

Лакунарный (вследствие окклюзии мелкой перфорантной артерии) патогенетический подтип ишемического инсульта верифицируют на основании следующих критериев:

  1. Наличие в клинической картине одного из традиционных лакунарных синдромов (чисто двигательный инсульт; чисто чувствительный инсульт; сенсомоторный инсульт; синдром дизартрии с неловкостью руки; синдром атактического гемипареза и т. д. ) и отсутствие нарушений корковых функций;
  2. Наличие в анамнезе гипертонической болезни или сахарного диабета;
  3. Субкортикальные/стволовые повреждения диаметром менее 1,5 см по данным КТ/МРТ или нейровизуализационные изменения отсутствуют;
  4. Отсутствие потенциальных источников кардиогенной эмболии или стеноза ипсилатеральной мозговой артерии более 50%.

Одной из наиболее частых причин лакунарного инсульта является липогиалиноз перфорантных артерий.

Таблица 3. Диагностические критерии лакунарного инсульта

Критериями постановки диагноза инсульта другой установленной этиологии являются:

  1. Пациенты с редкими причинами ишемического инсульта (гипергомоцистениемия, тромбофилии, диссекция церебральных артерий, CADASIL, болезнь Фабри и др. ). Редкие причины ишемического инсульта подробно изложены в главе XII «Вторичная профилактика».
  2. По данным КТ/МРТ головного мозга выявляется инфаркт мозга любого размера и любой локализации;
  3. При диагностических исследованиях – должна быть выявлена одна из редких причин инфаркта мозга;
  4. Исключены кардиальные источники эмболии и атеросклеротическое поражение церебральных артерий.

Инсульт неустановленной этиологии констатируют у пациентов с неустановленной причиной ишемического инсульта, а также у пациентов с двумя и более потенциальными причинами инсульта (например, пациент с фибрилляцией предсердий и ипсилатеральным стенозом сонной артерии >50%).