Общество доказательной неврологии
Личный кабинет

Базисная терапия у больных ишемическим инсультом

Всем пациентам с инсультом или ТИА необходимо непрерывно мониторировать неврологический статус и показатели жизненно важных функций как минимум в течение 24 часов. Длительность комплексного наблюдения зависит от соматического статуса, а также от наличия неврологических и терапевтических осложнений. Результаты комплексного мониторинга необходимо письменно документировать в истории болезни. Показатели, подлежащие мониторингу у больного инсультом/ТИА, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели, подлежащие мониторингу у больного инсультом/ТИА

Параметр Интервал измерения
Артериальное давление 2 часа
ЧСС 2 часа
ЭКГ (ритм) 2 часа
Сатурация кислорода в крови 2 часа
Температура тела 2 часа
Сознание 2 часа
Размер зрачков и движение глазных яблок 2 часа
Неврологический статус 6 часов (по шкале NIHSS)

У пациентов с тяжелым инсультом необходимо рассмотреть вопрос об установке центрального венозного катетера с целью измерения центрального венозного давления.

Неврологический дефицит должен быть оценен по Шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS). Риск развития повторного инсульта необходимо оценить по Эссенской шкале оценки риска повторного инсульта (ESRS).

В более интенсивном мониторинге нуждаются определенные группы пациентов, в частности, с расстройствами уровня сознания, прогрессирующим неврологическим дефицитом, с сопутствующими кардиореспираторными нарушениями. Тщательный мониторинг также требуется в течение первых 24 часов после тромболитической терапии.

У пациентов с кардиальной патологией в анамнезе, нарушениями сердечного ритма, нестабильным артериальным давлением, сердечной недостаточностью, исходной патологической ЭКГ или инсультом в области островковой доли головного мозга в первые 48 часов проводится непрерывный мониторинг ЭКГ и контроль за дыханием.

Респираторные нарушения

Сатурация крови кислородом, измеренная методом пульсоксиметрии, должна превышать 94%.

Инсуфляция кислородом не показана пациентам с инсультом в случае сатурации кислорода в крови > 94%.

В случае снижения SрО2 – наладить ингаляцию кислорода через носовые канюли 2 л в минуту (при сатурации > 93%) или 3 л в минуту (при сатурации ≤ 93%) в течение 72 часов.

Пациентам с частотой дыхательных движений более 32 или менее 12 в минуту, выраженной гипоксемией (рО2 < 60 мм рт. ст. в артериальной крови) или гиперкапнией (рCO2 > 50 мм рт. ст. в артериальной крови при отсутствии ХОБЛ), пациентам со снижением уровня сознания менее 9 баллов по шкале комы Глазго необходимо выполнить интубацию трахеи и проводить искусственную вентиляцию легких. При проведении искусственной вентиляции легких необходимо обеспечить нормальный газовый состав крови (таблица 2).

Таблица 2. Нормативные показатели газового состава крови

Параметр Норма
paO2 75—100 мм рт. ст.
paCO2 35—45 мм рт. ст.
pvO2 38—42 мм рт. ст.
saO2 95—100%

Необходимо стремиться к возможно более раннему использованию режимов вспомогательной вентиляции легких (SIMV, BIPAP, CPAP-PS).

Сердечно-сосудистые нарушения

Каждому пациенту с инсультом/ТИА необходим мониторинг сердечной деятельности (ЭКГ, частота пульса, АД) в течение, как минимум, суток.

При выявлении клинически значимой кардиальной симптоматики, изменений на ЭКГ, повышения содержания тропонина Т или I в крови – необходима консультация кардиолога и решение вопроса о целесообразности выполнения коронарографии и лечения в кардиологической палате интенсивной терапии.

С целью исключения кардиоцеребрального синдрома у пациентов с повышенными показателями тропонина Т или I в крови необходимо выполнить анализ крови на тропонин в динамике (4–6 часов).

Необходимо поддерживать нормальную частоту сердечных сокращений и оптимальные значения артериального давления, так как оптимизация объема сердечного выброса является одним из основных направлений лечения ишемического инсульта.

ЦВД следует поддерживать на значениях около 8–12 см Н2О.

Нарушения сердечного ритма нужно лечить совместно с кардиологами. При пароксизме ФП восстановление ритма производить только в течение первых 48 часов.

В случае неэффективности восстановления синусового ритма в течение 48 часов, медикаментозную кардиоверсию необходимо прекратить.

В случае сохраняющегося пароксизма ФП более 48 часов, необходимо убедиться, что в левом предсердии отсутствуют тромботические массы (выполнить чреспищеводную эхокардиографию) и рассмотреть вопрос о целесообразности проведения электрической кардиоверсии.

Коррекция артериального давления

Артериальная гипертензия

Повышение артериального давления в острейшей стадии ишемического инсульта является компенсаторным механизмом, направленным на увеличение церебрального перфузионного давления и обеспечение по коллатералям оксигенированной кровью зоны «ишемической полутени». У 70% пациентов проявление артериальной гипертензии в острой фазе инсульта купируются самостоятельно в течение первой недели.

Длительная пероральная антигипертензивная терапия при вновь установленной ГБ должна начинаться не ранее 24 часов от дебюта заболевания.

Рестарт антигипертенизивной терапии у пациентов, принимавших гипотензивные препараты до инсульта должен начаться спустя 24 часа после дебюта заболевания.

Такая терапия является средством вторичной профилактики инсульта. Препаратом выбора является любой препарат, эффективно снижающий уровень АД.

В первые 24 часа после острой церебральной ишемии допустимо АД до 220/110 мм рт. ст.

Перед проведением тромболизиса АД необходимо должно быть ниже 185/110 мм рт. ст.

В первые 24 часа после проведения тромболизиса АД необходимо поддерживать ниже 180/105 мм рт. ст.

Не рекомендуется рутинное снижение артериального давления в острейшем периоде инсульта.

При активном снижении артериального давления необходимо контролировать уровень АД каждые 15 минут. Схема антигипертензивной терапии в острейшей стадии инсульта представлена в таблице 13.

Следует избегать резкого снижения артериального давления.

Если осуществляется снижение АД, то целевая редукция составляет 15% в течение 24 часов (это следует делать не слишком быстро, примерно на 5–10 мм рт. ст. в час в первые 4 часа, а затем на 5–10 мм рт. ст. за каждые 4 часа).

Для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или диссекцией аорты действуют исключения из этого правила, в этом случае артериальную гипертензию следует лечить агрессивнее. Снижение АД не менее чем на 15% у таких пациентов является безопасным.

Наряду с медикаментозной терапией целесообразно успокоить пациента, создать комфортную внешнюю обстановку и обеспечить достаточное обезболивание.

Чем агрессивнее антигипертензивная терапия, тем чаще следует контролировать АД.

Таблетированный Nifedipine (Corinfar) не применяется из-за опасности резкого снижения АД, развития ишемического синдрома обкрадывания, а также из-за возможности повышения внутричерепного давления.

Начало или возобновление антигипертензивной терапии во время госпитализации у больных с уровнем АД>140/90 мм. рт. ст. безопасно и целесообразно, если пациент неврологически стабилен.

Артериальная гипотензия

Необходимо определить причину гипотензии: дефицит объема циркулирующей крови (в этом случае необходима регидратация кристаллоидными растворами), инфаркт миокарда, сепсис.

При наличии анемии нужно выполнить трансфузию эритроцитарной взвеси (при Hb<85 г/л).

Необходимо исключить возможность медикаментозной гипотензии (прекратить прием антигипертензивных препаратов).

Коррекция уровня глюкозы

Гипергликемия в острейшей стадии инсульта выявляется у 1/3 больных. Имеется тесная связь гипергликемии с более обширными очагами инфаркта и с плохим функциональным исходом.

У больных ишемическим инсультом необходимо стремиться к нормогликемии.

Всем пациентам с инсультом/ТИА необходимо как минимум 1 раз проконтролировать уровень глюкозы в крови.

У пациентов, требующих коррекции уровня глюкозы, необходимо мониторировать уровень гликемии каждые 4 часа.

Внутривенное применение физиологического раствора и отказ от использования растворов глюкозы в течение первых 24 часов после инсульта обычно профилактирует развитие гипергликемии.

Гипергликемия

Повышение уровня глюкозы в крови свыше 10 ммоль/л следует корригировать введением Insulin короткого действия. Схема лечения гипергликемии представлена в таблице 3.

Использовать диету, оптимизировать парентеральное введение глюкозы.

Таблица 3. Схема лечения гипергликемии (≥4 часа после последнего приема пищи)

Значение глюкозы в крови Доза инсулина
11–14 ммоль/л 4 МЕ Insulin подкожно
14–16,5 ммоль/л 6 МЕ Insulin подкожно
>16,5 ммоль/л 8 МЕ Insulin подкожно

Необходим контроль глюкозы крови через 60 минут после введения Insulin с целью предотвращения гипогликемии.

Гипогликемия

Гипогликемию ниже 3,3 ммоль/л (60мг/дл) следует срочно компенсировать внутривенным болюсным введением Sol. Glucosi 40% — 20 мл.

Водно-электролитный баланс

Гиповолемия

Часто у пациентов с инсультом присутствует дегидратация при поступлении.

Гиповолемия повышает риск неблагоприятного исхода.

Все пациенты с инсультом нуждаются во внутривенной инфузионной терапии с умеренным положительным балансом в соответствии с уровнем дегидратации. Корректировать гиповолемию следует растворами кристаллоидов (0,9% NaCl).

Норма потребления жидкости пациентом составляет 30–35 мл на кг массы тела.

При развитии отека головного мозга рекомендуется умеренный отрицательный водный баланс.

ЦВД должно составлять 8–10 см водного столба.

Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например, 5% раствор глюкозы) в острейшем периоде инсульта из-за опасности развития отека головного мозга и повышения внутричерепного давления.

Гипокалиемия

Начиная с уровня K+ в крови <3,5 ммоль/л необходимо искать причину гипокалиемии: недостаточное поступление К+, повышенное выделение (диуретики, диарея, нефропатия (определить уровень электролитов в моче).

Гиперкалиемия

Гиперкалиемию диагностируют при содержании К+ в плазме крови более 5,2 ммоль/л.

Необходимо убедиться в достоверности результата для исключения ложноположительной гиперкалиемии. Причинами таковой может быть чрезмерно длительное пережатие вены при заборе крови, отсроченное выполнение анализа и т. д. Как следствие, происходит гемолиз клеточных элементов крови и выход внутриклеточного К+в плазму.

Лечение
  1. Прекратить введение растворов, содержащих калий (Sterofundin, Ringer).
  2. Lasix (10–40 мг внутривенно).
  3. Исключить использование препаратов, обладающих нефротоксичностью.
  4. Инфузия Sol. Glucosi с Insulin из расчета 1 ЕД Insulin на 2 г Glucosi (Sol. Glucosi 20% — 200 мл + Sol. Insulin 20 ЕД).
  5. Исследовать КОС для исключения ацидоза.
  6. При метаболическом ацидозе и отсутствии нарушения элиминации СО2 легкими, рассмотреть вопрос об использовании раствора Na-Bicarbonat (максимально 50 ммоль/в час, под контролем pH крови каждый час).
  7. При уровне гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л рассмотреть вопрос о проведении гемодиализа.
Гипонатриемия
Формы
  1. Гиповолемическая гипонатриемия: ренальные (почечные) потери при терапии диуретиками, недостаточность коры надпочечников, дефицит альдостерона, рецидивирующая рвота, понос.
  2. Изоволемическая гипонатриемия: синдром недостаточности АКТГ, психогенная полидипсия, медикаменты.
  3. Гиперволемическая гипонатриемия: сердечная, почечная, печеночная недостаточность, чрезмерное введение воды.
Диагностика:
  1. Поиск причины (самой частой является гипонатриемя вследствие разведения крови).
  2. Лабораторная диагностика: общий анализ крови, электролиты, креатинин, мочевина, альбумин, осмолярность (в отдельных случаях, про-МНП – мозговой натрийуретический пептид (при церебральном синдроме потери солей — значительно повышен), АДГ (при синдроме недостаточности антидиуретического гормона повышен), альдостерон).
  3. Анализ мочи: суточная экскреция Na+, осмолярность, удельный вес.
  4. Необходима установка центрального венозного катетера для мониторинга ЦВД, строгий учет водного баланса, рентгенография грудной клетки, исследование газового состава крови.
Лечение:
  1. Подъем уровня натрия максимально 1 ммоль/л/ч; при показателях натрия <110 ммоль/л в первые 24 часа корригировать, не более чем на 10 ммоль/л.
  2. Гиповолемическая гипонатриемия: изотонический солевой раствор.
  3. Изоволемическая гипонатриемия: осторожное введение гипертонических растворов (подъем натрия со скоростью <1 ммоль/л/ч).
  4. Гиповолемическая гипонатриемия: ограничение жидкости (500–1000 мл/сут), диуретики, при почечной недостаточности в отдельных случаях – гемодиализ.
Гипернатриемия
Причины:
  1. Недостаточное поступление жидкости.
  2. Нефизиологически высокие потери жидкости: внепочечные (потоотделение, ожоги, гипервентиляция, диарея, рвота) или почечные (почечный или центральный диабет, осмотерапия, введение рентгенконтрастных препаратов, гипергликемия).
  3. Пониженное выделение Na вследствие гиперальдостеронизма.
  4. Повышенное поступление Na (антибиотики, раствор бикарбоната, 0,9% раствор NaCl).
Диагностика:
  1. Общий анализ мочи, определение осмолярности мочи, удельный вес мочи суточная экскреция Na+.
  2. Определение Na+ и K+ крови, осмолярность сыворотки крови, КФК-МВ, креатинин, мочевина, альбумин; анализ газового состава крови каждые 2–4 часа.
Лечение:

Лечение заключается в устранении причины гипернатриемии.

При центральном несахарном диабете назначают Desmopressini.

При нефрогенном несахарном диабете помогает умеренное ограничение поваренной соли и назначение тиазидных диуретиков.

При необходимости немедленной коррекции гипернатриемии показано введение жидкости. Лучше всего вводить воду (внутрь, при необходимости — через назогастральный зонд); если необходимо в/в введение, используют 0,45% или 0,23% раствор NaCl, 5% раствор глюкозы.

Температура тела

Лихорадка у пациента с инсультом, независимо от ее причины, ухудшает исход заболевания.

Инфекция является независимым фактором риска неблагоприятного прогноза у больного инсультом.

Гипертермия свыше 38,0°С требует проведения антипиретической терапии.

Целесообразность проведения индуцированной гипотермии в настоящее не подтверждена.

При повышении температуры тела, на восходящей части температурной кривой необходимо взять кровь на посев 3-х кратно (из разных периферических вен с интервалом в 30 мин).

При появлении нового эпизода лихорадки необходимо удаление центрального и/или периферического венозного катетера с их бактериологическим исследованием, смена мочевого катетера, посев мочи, посев мокроты (при наличии возможности).

Нужно установить источник инфекции и начать этиотропную терапию.

Профилактическое лечение антибиотиками, антимикотическими и противовирусными препаратами у больных инсультом нецелесообразно.

Питание

Недостаточное питание у больного инсультом ассоциируется с неблагоприятным исходом.

Необходимо выполнить скрининг на наличие у пациента с инсультом дисфагии перед началом кормления, перорального приема лекарственных препаратов или питья.

В случае если пероральный прием пищи затруднен (например, вследствие снижения уровня сознания, нарушений глотания, высокого риска аспирации), необходимо обеспечить, по возможности, более раннее начало энтерального питания через назогастральный зонд (в ближайшие 24 часа).

Энтеральное питание предпочтительнее парентерального, так как является более физиологичным, ассоциируется с меньшим риском развития недостаточности питания и инфекционных осложнений, фармакоэкономически выгодно.

Средняя потребность в энергии составляет примерно 30 ккал/кг в сутки (в среднем1800–2400 ккал в сутки).

Пациенты с синдромом системной воспалительной реакции или септическими осложнениями имеют повышенную потребность в нутритивной поддержке (до 70% выше потребности в энергии от состояния покоя).

Необходим тщательный мониторинг нутритивной поддержки во избежание осложнений как избыточного питания, так и его дефицита (масса тела, уровень суточной экскреции азота мочевины в моче, сывороточный альбумин, глюкоза крови, триглицериды).

Влияние дополнительных иммуномодулирующих субстратов, таких как аргинин, глутамин, омега-3-жирные кислоты, нуклеотиды (»иммунное питание») на исход у пациентов с инсультом в настоящее время еще не ясно, и, таким образом, они не могут быть рекомендованы во всех случаях.

При невозможности обеспечения достаточного энтерального питания необходимо как можно более раннее начало парентерального питания.