Фибрилляция предсердий

Ключевые положения:

1. Фибрилляция предсердий (ФП) — значимый фактор риска сердечно-сосудистой смерти (т. е. внезапной либо вследствие сердечной недостаточности или инсульта).
2. Наличие ФП повышает риск ишемического инсульта в 5 раз.
3. У 20–30% пациентов с ФП развивается дисфункция левого желудочка.
4. Терапия ФП проводится по нескольким ключевым направлениям, каждое из которых направлено на снижение риска ассоциированных с ФП осложнений.
5. Антикоагулянтная терапия является основой профилактики кардиоэмболического инсульта при ФП.
6. Подходы к профилактике кардиоэмболического инсульта у пациентов с трепетанием предсердий аналогичны таковым при ФП.

Рекомендации по диагностике фибрилляции предсердий:

1. Лицам старше 65 лет без транзиторной ишемической атаки (ТИА) или ишемического инсульта в анамнезе показан периодический контроль пульса или ЭКГ.
2. Лицам после ТИА или ишемического инсульта неустановленной этиологии рекомендован длительный мониторинг ЭКГ (не менее 72 часов).
3. При наличии у пациента электрокардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора рекомендована регулярная проверка устройства на предмет зарегистрированных эпизодов высокой предсердной частоты; в случае их наличия — показан мониторинг ЭКГ для верификации ФП.
4. У пациентов, перенесших инсульт неустановленной этиологии, возможно применение устройств для длительной записи ЭКГ — неинвазивных ЭКГ-мониторов или имплантируемых петлевых регистраторов ЭКГ (»loop recorder»).
5. Систематический ЭКГ-скрининг рекомендован пациентам старше 75 лет и лицам с высоким риском инсульта.

Все клинические варианты ФП являются эмболоопасными, т. е. увеличивают риск кардиоэмболического инсульта и/или системных эмболий! Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений при разных типах ФП идентичны.

Профилактика инсульта и системных эмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий

Большинство ишемических инсультов при ФП можно предотвратить посредством антикоагулянтной терапии. Для этих целей применяют таблетированные (оральные) антикоагулянты (ОАК), к которым относятся:

• антагонисты витамина К (АВК) (варфарин);
• не зависящие от витамина К оральные антикоагулянты (НОАК) (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан).

Согласно результатам рандомизированных клинических испытаний, НОАК продемонстрировали по меньшей мере сопоставимую с варфарином эффективность и большую безопасность у пациентов с ФП неклапанной этиологии, благодаря чему должны рассматриваться как препараты выбора у этой группы пациентов.

У пациентов с ФП клапанной этиологии (т. е. обусловленной митральным стенозом умеренной или тяжелой степени, а также при наличии механических клапанов сердца) препаратами выбора являются АВК.

Оценка риска инсульта при фибрилляции предсердий

Усредненный риск инсульта у пациентов с ФП приблизительно в 5 раз превышает таковой у здоровых людей. Однако популяция больных ФП весьма неоднородна и требует обязательной оценки индивидуального риска инсульта у каждого отдельно взятого пациента.

Шкала риска инсульта и системных эмболий CHA2DS2-VASc

Польза антикоагулянтной терапии однозначно доказана при наличии множественных факторов риска инсульта (т. е. при числе баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 для мужчин и ≥3 для женщин).

Следует помнить, что и наличие одного клинического фактора риска (баллов по CHA2DS2-VASc ≥1 для мужчин и ≥2 для женщин) повышает вероятность кардиоэмболического инсульта, и потому у этой группы пациентов также следует рассмотреть назначение ОАК. Лечебный подход требует сравнительной оценки потенциальной пользы препарата (которая высока у всех ОАК) и риска кровотечения.

Оценка риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий

Существует несколько шкал риска, позволяющих оценить вероятность кровотечения у пациента с ФП на фоне антикоагулянтной терапии (HAS-BLED, ATRIA, HEMORR2HAGES и др. ) В рекомендациях Европейского общества кардиологов по ведению больных ФП (2016) акцент сделан не столько на определении риска кровотечения, сколько на его коррекции. С этой целью все факторы риска предложено классифицировать на модифицируемые и немодифицируемые.

Модифицируемые факторы риска кровотечения

1. Артериальная гипертензия (особенно если САД >160 мм рт ст).
2. Лабильные показатели МНО или менее 60% времени нахождения МНО в терапевтическом диапазоне.
3. Прием медикаментов, повышающих риск кровотечения (например, нестероидных противовоспалительных средств или антитромбоцитарных препаратов).
4. Злоупотреблением алкоголем (≥8 доз в неделю).

Потенциально модифицируемые факторы риска кровотечения

1. Анемия.
2. Нарушение функции почек.
3. Нарушение функции печени.
4. Тромбоцитопения и тромбоцитопатия.

Немодифицируемые факторы риска кровотечения

1. Возраст (>65 лет по шкале HAS-BLED, ≥75 лет по шкалам ATRIA, HEMORR2HAGES, ORBIT).
2. Наличие кровотечений в анамнезе.
3. Инсульт в анамнезе.
4. Проведение диализа или трансплантация почек.
5. Цирроз печени.
6. Онкологическое заболевание.
7. Генетические факторы.

Биомаркеры, связанные с повышением риска кровотечения

1. Высокочувствительный тропонин.
2. Трансформирующий фактор роста GDF-15 (growth differentiation factor 15).
3. Уровень креатинина плазмы и расчетный клиренс креатинина.

Коррекция модифицируемых факторов риска позволяет снизить риск кровотечения у пациентов, принимающих ОАК.

Алгоритм выбора метода профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий

АВК — антагонисты витамина К; ЛП — левое предсердие; НОАК — не зависящие от витамина К оральные антикоагулянты; ОАК — оральные антикоагулянты. А — включая женщин.

Сроки начала антикоагулянтной терапии у больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку

Ишемический инсульт/ТИА

У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА начало терапии ОАК целесообразно отсрочить во избежание геморрагической трансформации ишемического очага.

КТ — компьютерная томография, МРТ — магниторезонансная томография, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ФП — фибрилляция предсердий, NIHSS — шкала оценки тяжести инсульта.

Внутричерепное кровоизлияние

У пациентов с ФП, перенесших внутричерепное кровоизлияние, назначение или возобновление ОАК рекомендовано через 4–8 недель, с учетом выявления и лечения причины возникшего кровотечения, коррекции факторов риска геморрагических осложнений. Настоятельно рекомендуется учитывать факторы «за» и «против» старта антикоагулянтной терапии.

ЛП — левое предсердие, ОАК — оральный антикоагулянт, ФП — фибрилляция предсердий.

Факторы «ПРОТИВ» старта ОАК:

• кровотечение происходило на адекватной дозе НОАК/ в отсутствие приема/на низкой дозе;
• пожилой возраст;
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• латеральная гематома;
• тяжелое внутричерепное кровотечение;
• множественные микрокровоизлияния (например, >10 по данным МРТ в режиме T2*);
• причины кровотечения не могут быть устранены;
• злоупотребление алкоголем;
• необходимость приема двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ (чрезкожного коронарного вмешательства).

Факторы «ЗА» старт ОАК:

• кровотечение происходило на фоне приема АВК или установлена передозировка НОАК;
• травма или устранимая причина кровотечения;
• молодой возраст;
• хорошо контролируется гипертония;
• медиальная гематома;
• нет признаков лейкоареоза в белом веществе больших полушарий;
• хирургически удаленная субдуральная гематома;
• САК: клипированная или эмболизированная аневризма;
• высокий риск ишемического инсульта.