Дифференциальный диагноз боли в поясничном отделе позвоночника
Красные флажки
Красные флажки — это признаки серьёзного поражения позвоночника: Факты анамнеза и клинические особенности пациента, указывающие на связь боли в спине с опухолевыми, травматическими, воспалительными поражениями, компрессией корешков спинного мозга (синдром конского хвоста):
Несмотря на кажущееся удобство концепции «красных флажков», доказательства в пользу широкого использования этого подхода не убедительны
Большинство случаев, в которых были выявлены признаки вторичных болей в пояснице, при подробном обследовании, оказываются неспецифическими болями в спине (ложноположительные результаты).
Один из наборов красных флажков приводится ниже:
- Боль в груди;
- Лихорадка;
- Необъяснимая потеря массы тела;
- Нарушения функций тазовых органов;
- Онкологические заболевания, как в настоящее время, так и в анамнезе;
- Плохое самочувствие или наличие хронических заболеваний;
- Прогрессирующие неврологические нарушения;
- Нарушения ходьбы и седловидная анестезия;
- Возраст старше 50 лет при наличии остеопороза;
- Возраст старше 70 лет;
- Соматизация
Пациенты с длительным течением боли часто имеют соматизированные (невротические, проявляющиеся преимущественно телесными жалобами) расстройства в виде основного или значимого сопутствующего заболевания.
Признаки неорганической природы боли в пояснице (первоначально описаны Waddell)
- Избыточная реакция при осмотре врача
- Болезненность при поверхностной пальпации/распространённая болезненность
- Неадекватный результат пробы Барре (тест с поднятием выпрямленной ноги) в положении лёжа и сидя (при отвлечении)
- Необъяснимый неврологический дефицит
- Боль провоцируется аксиальной нагрузки (давлением на голову сверху)
Воспалительные боли в спине
Воспалительные боли в спине — клиническое проявление анкилозирующего спондилита и других диффузных заболеваний соединительной ткани.
По данным исследования Adizie T. Elamanchi S. 2018, из выявленных ранее в литературе 23 признаков воспалительной боли в спине, было выделено 4 наиболее приемлемых при оказании первичной помощи.
- утренняя скованность,
- нарушения сна, вызванные болью,
- постепенное развитие симптомов,
- возраст начала симптомов < 45 лет.
Похожие результаты получены в исследовании Rudwaleit M. Metter A. 2006. Авторы выявили четырёхкратное повышение вероятности воспалительного характера боли в спине, связанной с анкилозирующим спондилитом, если у пациента отмечалось не менее двух из четырёх критериев:
- утренняя скованность продолжительностью >30 минут,
- уменьшение боли в спине при физической нагрузке, но не в покое,
- пробуждение в связи с болью во второй половине ночи и
- боль в ягодичной области, возникающая поочерёдно с обеих сторон.
Вероятность повышалась до 12,4-х кратного уровня, когда состояние пациента соответствовало трём из четырёх критериев.
Ещё одним инструментом оценки является индекс воспалительной и механической боли в пояснице (Mechanical and Inflammatory Low Back Pain Index, MIL) (Cuesta-Vargas, A. Farasyn, A. 2014), в ячейках таблицы указана вероятность выявления симптома при воспалительной и механической боли в спине.
Таблица 5. Индекс воспалительной и механической боли в пояснице
|
факторы поискового анализа |
|
Пункты индекса |
воспалительная |
механическая |
1. Периодическое развитие боли в течение дня |
0.61 |
0.26 |
2. Утренняя боль при пробуждении и начале движения |
0.76 |
0.20 |
3. Скованность после пребывания в покое |
0.61 |
0.01 |
4. Боль при повторных наклонах |
0.71 |
0.20 |
5. Боль при сгибании туловища |
0.33 |
0.76 |
6. Боль при наклонах в сторону |
0.36 |
0.75 |
7. Болезненность при пальпации позвонков |
-0.06 |
0.72 |
Существует две формы спондилоартрита — с преимущественным вовлечением аксиальных структур (рентгенографический), обычно выявляется на обзорной рентгенографии и спондилоартрит без радиологических признаков сакроилеита на обзорных снимках — нерентгенографический.
Диагноз устанавливается на основании анализа клинического течения болезни, лабораторных и визуализационных признаков, включая хроническую боль спине, сакроилеит по данным визуализации, наличие (HLA)-B27 гистофенотипа. Не существует единственного анамнестического или объективного признака, лабораторного показателя или визуализационного признака, достаточного для постановки диагноза.
Выявление признаков воспалительной боли в спине — показание к консультации ревматолога.
Пояснично-крестцовая радикулопатия
Пик частоты развития пояснично-крестцовой радикулопатии приходится на возраст 30–55 лет, при этом до 98% составляют случаи поражения межпозвонковых дисков L4–5 (корешок L5) или L5-S1 (корешок S1). У пациентов более старших возрастных групп, радикулопатия может быть следствием спинального стеноза — сужения центрального позвоночного канала или его боковых отрогов с компрессией корешков нервов костными разрастаниями при спондилёзе Atlas S. J. Deyo R. A. Evaluating and managing acute low back pain in the primary care setting. J Gen Intern Med. 2001; 16(2): 120–131.doi: 10.1111/j. 1525–1497.2001.91141.x.
По данным исследований и обзоров, выявление ишиаса обладает высокой чувствительностью (79% — 99%) и различной специфичностью (14% — 88%)268,271,272.
Наиболее исследованным клиническим признаком грыжи межпозвонкового диска является оценка прямого и перекрёстного симптомов Ласега (тест с поднятием выпрямленной ноги). В систематического обзоре 17 исследований, объединённые оценки чувствительности и специфичности, совокупная чувствительность и специфичность теста для выявления грыжи межпозвонкового диска составила 0,91 (95% ДИ, 0,82 — 0,94) и 0.26 (95% ДИ 0,16 — 0,38) (Devillé W, van der Windt D, 2000). Дополнительным признаком радикулопатии вследствие компрессии корешка грыжей межпозвонкового диска являются неврологические выпадения: слабость икроножной мышцы, атрофия мышц голени, снижение коленных и ахилловых рефлексов. Данные о специфичности этих признаков противоречивы.
Оценки точности данных анамнеза и объективного обследования пациентов по данным различных исследований отличаются.
Спинальный стеноз
Общепринятого определения поясничного спинального стеноза не существует. Современное определение поясничного спинального стеноза Северо-американского общества изучения заболеваний позвоночника — «клинический синдром с болью в ягодичной области или нижней конечности, который может сопровождаться и не сопровождаться болью в спине, возникающий на фоне уменьшения пространства в котором располагаются нервные и сосудистые структуры позвоночного канала на поясничном уровне» (Kalichman L. Cole R. Kim D. H. 2009).
Распространённость спинального стеноза в общей популяции оценивается в 9%, а у лиц старше 60 лет — 47% (Kalichman L. Cole R. 2009)
В одном последнем систематическом обзоре высокого качества были получены ограниченные данные (7 исследований, два из которых были высокого качества) о диагностической точности анамнеза и клинических данных в выявлении спинального стеноза (de Graaf I. 2006).
Наиболее значимым клиническим признаком по данным исследований, является изменение выраженности пареза и рефлекторных нарушений при ходьбе на тредмиле с наклоном вниз (выявление признака повышало вероятность наличия у пациента стеноза в 3,1 раза).
- Отмечает ли пациент боль в ноге или ягодице при ходьбе?
- Отмечает ли пациент нарушения чувствительности или слабость в ногах при ходьбе?
- Отмечали пациент улучшение при ходьбе с тележкой для покупок или езде на велосипеде?
- Отмечает ли пациент слабость в нижних конечностях?
- Сгибается ли пациент вперёд, чтобы уменьшить выраженность симптомов?
- Симметричны ли пульсирующие ощущения в стопах?
- Может ли пациент ходить без хромоты?
- Страдает ли пациент заболеванием щитовидной железы?
- Страдает ли пациент сахарным диабетом?
Нейрогенная перемежающаяся хромота или иррадиация боли в ногу сочеталась с повышением вероятности стеноза в 1,2 и 2,2 раза соответственно.
Синдром «конского хвоста»
Синдром вызывается сдавлением конуса и двух и более корешков спинного мозга (из 18-ти, составляющих конский хвост) в позвоночном канале.
Синдром проявляется выраженными неврологическими нарушениями: слабостью нижних конечностей, нарушениями чувствительности и функции тазовых органов (половых, кишечника, мочевого пузыря). Как все острые сдавления спинного мозга, синдром «конского хвоста» требует неотложного хирургического лечения.
Онкологические заболевания
К признакам боли в спине, вызванной онкологическими заболеваниями, относят
- отсутствие улучшения в течение месяца лечения,
- необъяснимую потерю массы тела и
- онкологическое заболевание в анамнезе.
По результатам исследований, отмечена высокая специфичность (>0,90) этих признаков. Наиболее значимым прогностическим значением обладают указания на злокачественные новообразования (кроме кожных) в анамнезе, которые повышают вероятность связи боли с опухолевым поражением позвоночника в 14,7 раз (Jarvik J. G. Deyo R. A. 2002).
Инфекционные заболевания
- внутривенное введение препаратов в анамнезе
- мочевая инфекция
- инфекция кожи
Значение «красных флажков», указывающих на острое воспалительное поражение позвоночника невелико ввиду острого течения данных состояний с выраженной болью и лихорадкой.
Переломы позвоночника
В отсутствии травматического анамнеза, переломы позвоночника чаще всего являются патологическими (специфические изменения позвонков и остеопороз). Наиболее часто развиваются компрессионные переломы тел позвонков. Диапазон клинических проявлений переломов позвоночника очень широк, от бессимптомных, последствия которых выявляются в виде случайных находок при исследованиях до выраженных и стойких болей.
Указывается на существенно большую точность КТ по сравнению с рентгенографией, что требует на проведение компьютерной томографии всем пациентам с подозрением на компрессионный перелом позвонка по результатам рентгенографии (Ballock R. T. Mackersie R. 1992).
Боль в спине при беременности и после родов
Боль в спине — распространённая жалоба при беременности, её отмечают у себя около 50% женщин, примерно у одной трети из них — боль интенсивная. Около 80% женщин сообщают о том, что боль в спине нарушает их повседневную активность, а 10% — о невозможности работать ввиду боли.
В исследовании Heuch, I. Heuch, I. (2020), наличие в анамнезе хотя бы одних родов сопровождалось большей распространённостью хронической боли в спине в последующем. Наиболее значимым фактором риска был молодой возраст на время первых родов.