Сахарный диабет

Ключевые положения:

1. Сахарный диабет (СД) — метаболическое нарушение, характеризующееся хронической гипергликемией вследствие нарушения секреции инсулина, действия инсулина или сочетания этих факторов.
2. 90–95% случаев заболевания приходится на СД 2 типа. На сегодняшний день, согласно общемировой статистике, СД 2 типа имеют более 360 млн человек.
3. СД значительно повышает риск микро — и макроангиопатий и, таким образом, создает мощную предпосылку для развития сердечно-сосудистых заболеваний: более половины связанной с СД смертности обусловлено сердечно-сосудистыми причинами.
4. СД проходит в своем развитии ряд стадий, включая т. н. стадию предиабета (нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе). Существуют данные, что большинство сердечно-сосудистых осложнений (>70%) развивается после трансформации предиабета в манифестный СД.
5. Основная задача врача — своевременное выявление лиц, предрасположенных к развитию СД, ранняя диагностика предиабетических состояний и профилактика их прогрессирования в манифестный СД.

Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии

Примечание: определение глюкозы должно производиться в плазме. В тех случаях, когда это невозможно, можно воспользоваться коэффициентами пересчета:

1. глюкоза цельной крови × 1,119 + 0,558 = глюкоза плазмы (ммоль/л);
2. капиллярная кровь × 1,066 + 0,102 = глюкоза плазмы (ммоль/л);
3. глюкоза сыворотки × 1,047 + (-0,137) = глюкоза плазмы (ммоль/л).

Критерии диагноза СД и предиабета по уровню HbA1c

Определение сердечно-сосудистого риска у пациентов с сахарным диабетом

Большинство пациентов с СД имеют высокий либо очень высокий сердечно-сосудистый риск.

Критерии высокого риска сердечно-сосудистых осложнений: наличие диабета, но отсутствие его осложнений или других факторов риска, и/или возраст <40 лет.

Критерии очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений: наличие осложнений диабета, сочетание диабета с другими факторами риска (АГ, семейная гиперхолестеринемия, курение, повышение ЛПНП) либо сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Диагностические подходы

Согласно рекомендациям Американской эндокринологической ассоциации, скрининг на наличие бессимптомного СД следует проводить всем лицам независимо от возраста, если у них имеется избыточная масса тела (ИМТ ≥25) в сочетании с одним или несколькими дополнительными факторами риска:

• СД у родственников 1 или 2 линии родства;
• низкая физическая активность;
• принадлежность к расам, предрасположенным к развитию СД (чернокожие, латиноамериканцы, коренные жители Америки);
• АГ;
• дислипидемия;
• наличие состояний / заболеваний, для которых характерна инсулинорезистентность (ожирение, acanthosis nigricans);
• женщины с поликистозом яичников;
• женщины, имеющие в анамнезе гестационный диабет или родившие крупного ребенка (более 4000 г);
• ИБС.

Во всех остальных случаях определение глюкозы плазмы натощак рекомендуется проводить регулярно с 45 лет и, в случае, если он нормален, исследование повторять не реже 1 раза в 3 года. Наряду с оценкой уровня глюкозы плазмы натощак может быть использован оральный глюкозтолерантный тест с 75 г глюкозы. Его проводят в случае, если уровень глюкозы крови натощак превышает норму здорового человека, но недостаточен для диагностики СД.

Ключевые положения профилактики сахарного диабета

Предиабетические состояния (нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе) в 25% случаев прогрессируют в СД 2 типа. Этот процесс можно замедлить примерно у половины пациентов путем изменения образа жизни, а именно — выполнением следующих правил:

• ежедневное употребление овощей и фруктов;
• увеличение потребления пищевых волокон (>40 г/сут, или 20 г/1000 ккал/сут);
• уменьшение потребления простых углеводов;
• уменьшение потребления жиров (<35% от общего калоража);
• употребление мононенасыщенных или полиненасыщенных жиров (>10%) вместо насыщенных (<10%);
• физическая активность >30 мин в день или, по меньшей мере, 150 мин в неделю;
• снижение веса >5%, если ИМТ >25 кг/м²;
• прекращение курения;
• уменьшение употребления алкоголя.

Поддержание нормотензии у пациентов с сахарным диабетом

Целевой уровень САД у больных СД составляет 130 мм рт. ст. или ниже при хорошей переносимости, но не ниже 120 мм рт. ст. (IA).

У пожилых пациентов (≥65 лет) целевое значение САД составляет от 130 до <140 мм рт. ст. (IA). Целевые цифры ДАД у больных диабетом составляют <80 мм рт. ст. но не ниже 70 мм рт. ст.

Основой лечения АГ у больных СД являются блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (ИАПФ и БРА) в комбинации с АК или тиазидным / тиазидоподобным диуретиком (IA).

Коррекция дислипидемии у больных сахарным диабетом

Целевые значения ЛПНП у больных СД соответствуют общим рекомендациям при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске:

• у пациентов высокого риска целевой уровень ЛПНП составляет <2,6 ммоль/л, либо необходимо его снижение, как минимум, на 50%, если исходные значения ЛПНП находятся в диапазоне 2,6–5,1 ммоль/л;
• у пациентов очень высокого риска целевой уровень ЛПНП составляет <1,8 ммоль/л, либо необходимо его снижение, как минимум, на 50%, если исходные значения ЛПНП находятся в диапазоне 1,8–3,5 ммоль/л.

Основой лечения дислипидемии должны быть статины.