Основные группы болевых синдромов
Боль — неприятное чувствительное и эмоциональное ощущение, сочетающееся с текущим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения.
Принято выделять два основных вида боли: ноцицептивная боль (воспринимаемая через ноцицепторы) — определяется как боль, которая вызывается текущим или потенциальным повреждением структур, не относящихся к нервной ткани, а невропатическая боль, как боль, которая вызывается повреждением или заболеванием соматосенсорной нервной системы.
Случаи ноцицептивной боли, когда предполагается напряжение или растяжение подвижных структур позвоночного столба — мышцы, связки, межпозвонковые диски, суставы — обозначаются как «механическая» боль. Синонимы этого термина «неспецифическая» или «мышечно-скелетная» боль.
Эпидемиология
Боль в каком-либо отделе позвоночника — одна из основных причин обращения человека средних лет или пожилого возраста за медицинской помощью. Наиболее уязвимой группой лиц является трудоспособное население (Fatoye, F. Gebrye, T. 2019).
Несмотря на то, что было опубликовано несколько исследований распространённости и частоты боли в пояснично-крестцовой области, не выработано единого мнения об эпидемиологии и факторах риска данного состояния. Трудности эпидемиологических исследований также связаны с отсутствием единого подхода к обозначению этого состояния (включение случаев люмбалгии, болей с признаками корешковой).
Распространённость боли в спине в развитых странах составляет около 30%, что выше, чем в развивающихся странах (18,0%) (Walker BF, 2000). В течение года, о боли в спине сообщают от 1 до 36% пациентов в развитых и 6,3–15,4% в развивающихся странах, в течение жизни — 50–80% пациентов (Fatoye, F. Gebrye, T. 2019).
В амбулаторных условиях наиболее распространёнными причинами вторичной боли в спине являются злокачественные новообразования позвоночника (как первичные, так и метастатические) — 0,7%, компрессионные переломы — 4%, инфекционно-воспалительные поражения позвоночника — 0,01%; распространённость анкилозирующего спондилита оценивается в 0,3 — 5%. Доля пациентов со спинальным стенозом и дискогенными радикулопатиями составляет около 3% и 4%, соответственно.
До 90% пациентов страдают неспецифическими болями в спине, которые нельзя однозначно связать с какими-либо патологическими состояниями (Chou R. Huffman L. H. 2017).
Рисунок 1. Повозрастная распространённость боли в спине
Медиана распространённости боли внизу спины с межквартильными интервалами, расчитанным в соответствии с полом и возрастом. Средняя точка = (минимальное значение возрастной группы + [максимальное значение возрастной группы — минимальное значение возрастной группы]/2), Hoy D, Bain
Клиническое течение
При оценке пациентов боли в спине единственный источник информации — жалобы и анамнез, врач вынужден ориентироваться на то, что говорит пациент.
Личные наблюдения автора указывают на то, что те, у кого болит спина и те, кто считает необходимым обратиться с этим с болью в спине, не являются единой группой людей. В случае возможности пребывания на листе нетрудоспособности и других медицинских компенсаций встречаются стандартные модели поведения, направленные на обоснование необходимости инструментального обследования и затратного лечения (инъекции, паравертебральные блокады, госпитализация в стационар). Для примера, пациенты ведут себя менее уверенно при не менее выраженных лицевых болях, причиной которых могут быть более опасные состояния.
Поведение, предполагающее извлечения выгоды (освобождение от труда, материальная компенсация, особое отношение врача) обозначающее понятием «рентная установка[1]«.
Пациенты с опытом онкологических заболеваний (как личным, так и близких людей), рассматривают любое ухудшение состояния здоровья, как симптом ещё не установленного онкологического заболевания.
Ввиду участия большого количества факторов развития болей в спине, в особенности хронических случаев, для пациента сложно сформировать внутреннюю картину болезни, которая описывала бы причину его страданий. В сознании пациентов много тревожащих медиавирусов (мемов) относительно причин боли и подходов к лечению.
При оценке данных наблюдения 1994 пациентов, обратившихся первично в отделение неотложной помощи с неспецифической болью в спине, средняя оценка выраженности боли в спине по 100-балльной шкале составила 71,0 (95% доверительный интервал 64,2–77,9); в течение последующий суток боль уменьшалась до 46,1 (95% доверительный интервал 37,2–55,0), спустя неделю — 41,8 (95% 34,7–49,0) и 13,5 (95% доверительный интервал 5,8 — 21,3) — спустя 26 недель
(Coombs, D. M. Machado, G C. 2020).
Течение временной нетрудоспособности соответствовало этим временным закономерностями.
Примечательно сохранение боли у части пациентов на протяжении нескольких месяцев.
Полученные результаты рекомендуются для разъяснительной работы с пациентами. При этом, на практике, пациентам сложно ориентироваться в информации, представленной в виде статистических закономерностей. Любые подобные цифры не ответят пациенту на актуальные вопросы, «когда прекратит болеть спина?» и «когда ждать следующего обострения?».
Любой, обратившийся к врачу, надеется, что рекомендации избавят боли в спине быстро и безвозвратно, однако, боль в спине не так легко контролировать. Следует признать, что не один специалист не может гарантировать 100% эффективности набора используемых методик. Пациенты с затяжным течением боли порой обращаются к нескольким врачам, при этом, считают «избавителем» специалиста, лечение у которого пришлось на время спонтанного разрешения боли. С этим связано отсутствие единого мнения об эффективном методе лечения боли в спине.
Длительность приступа боли к моменту первичного обращения влияет на выбор средств для обследования и лечения пациента. Наиболее распространены следующие градации неспецифической боли в спине:
- острая: до 4-х недель,
- подострая: — 4–12 недель,
- хроническая > 12 недель.
Понятие мышечно-скелетной боли
Наиболее распространённой ноцицептивной болью в первичной практике является мышечно-скелетная (миофасциальная) — один из видов механической боли. Её связывают с появлением болезненных уплотнённых мышечных участков — триггерных точек, которые определяются при пальпации, это общий промежуточный механизм для болевых синдромов. Интенсивность миофасциальной боли может быть от лёгкой до выраженной (порой, превосходить по интенсивности все другие типы боли).
Миофасциальный болевой синдром — совокупность чувствительных, двигательных и вегетативных нарушений, включающее местную и отражённую боль, уменьшение объёма движений и мышечную слабость.
Боль считается мышечно-скелетной после исключения других причин на основании оценки красных флажков», данных и инструментальных исследований, а иногда и длительного клинического наблюдения.
Учитывая отсутствие стойких выявляемых морфологических изменений в области распространения боли, именно боль является единственным фактором, вызывающим функциональные нарушения у пациента.
Вторичная мышечно-скелетная боль
В отдельных случаях, миофасциальный синдром может быть механизмом, который запускается другими причинами. Такие случаи обозначаются как вторичная мышечно-скелетная боль.
- Связанная со структурными изменениями
- Связанная с неврологическими заболеваниями
- Связанная с травмами нервной системы
[1]Готовность к совершению определённой деятельности, направленность на удовлетворение актуальной потребности.
Т. Т. Иосебадзе, Т. Ш. Иосебадзе. Проблема бессознательного и теория установки школы Узнадзе. В кн. Бессознательное. Природа, функции, методы исследования. Под общей редакцией А. С. Прангишвили, А. Е. Шерозия, Ф. В. Бассина. Тбилиси: Издательство «Мецниереба «, 1985. Том 4, с. 37. цит. по Википедии
C (2012),