Дислипидемия

Ключевые положения:

1. Дислипидемия является одним из важнейших предикторов развития ССЗ: 49,2% атрибутивного популяционного риска инфаркта миокарда и 24,9% риска инсульта обусловлены нарушением липидного обмена.
2. Первичной целью лечения является снижение холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).
3. Лечение дислипидемии должно в обязательном порядке включать немедикаментозные методы — т. е. модификацию образа жизни.
4. Основой медикаментозной терапии дислипидемии являются статины.

Целевые значения липидов в зависимости от суммарного сердечно-сосудистого риска

Представлены примеры расчета целевых значений ЛПНП при различных клинических обстоятельствах

О степени сердечно-сосудистого риска можно судить и по содержанию других липидных фракций (аполипопротеин В, триглицериды, ЛПВП и др. ), однако первичной целью коррекции липидного профиля остается нормализация ЛПНП.

Лечебная тактика в зависимости от уровня ЛПНП и суммарного сердечно-сосудистого риска.

Все пациенты с дислипидемией и/или иными факторами риска ССЗ нуждаются в модификации образа жизни. Решение о начале медикаментозной терапии принимается исходя из уровня ЛПНП (либо иных липидных фракций) и суммарного сердечно-сосудистого риска.

Выбор лечебной тактики в зависимости от уровня ЛПНП и суммарного сердечно-сосудистого риска

Немедикаментозные методы коррекции дислипидемии

Включают в себя общие рекомендации по изменению образа жизни — снижение массы тела, аэробные физические нагрузки и коррекцию питания.

Медикаментозные методы коррекции дислипидемии

Для коррекции дислипидемии используются следующие группы лекарственных препаратов:

• ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (статины);
• фибраты;
• секвестранты желчных кислот;
• ниацин (никотиновая кислота);
• селективные ингибиторы поглощения холестерина (эзетимиб);
• ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (ингибиторы PCSK9) — регуляторы экспрессии рецепторов ЛПНП.

Лечение проводится под динамическим мониторингом уровня ЛПНП.

Практические аспекты липид-снижающей терапии

Как часто следует контролировать уровень липидов перед началом гиполипидемической терапии?

Перед началом гиполипидемической терапии липидный профиль следует определить, как минимум, дважды, с интервалом 1–12 недель. Исключение составляют пациенты с острым коронарным синдромом или очень высоким сердечно-сосудистым риском.

Как часто следует контролировать уровень липидов после начала гиполипидемической терапии?

• 8 (± 4) недели после начала терапии.
• 8 (± 4) недели после коррекции терапии и до тех пор, пока не будут достигнуты целевые уровни липидов.

Как часто следует контролировать уровень липидов после достижения целевых значений?

Раз в год (за исключением ситуаций, связанных с плохой приверженностью пациента лечению, или иных случаев, требующих более частого лабораторного контроля).

Контроль уровня печеночных трансаминаз и креатинфосфокиназы (КФК)

Как часто контролировать уровень аланиновой трансаминазы (АЛТ)?

• Перед лечением.
• Через 8–12 недель после начала терапии или после повышения дозы препарата.
• Рутинный контроль уровня АЛТ во время гиполипидемической терапии не рекомендуется.

Что делать при повышении уровня АЛТ?

• Если уровень АЛТ превышает верхнюю границу нормы менее чем в 3 раза — продолжить терапию препаратом в прежней дозе. Необходим повторный контроль АЛТ через 4–6 недель.
• Если уровень АЛТ превышает верхнюю границу нормы более чем в 3 раза — прекратить прием препарата либо уменьшить его дозу, повторно определить АЛТ через 4–6 недель. После возврата уровня АЛТ в границы нормы возможно возобновление прежнего режима приема препарата (но с осторожностью). Если уровень АЛТ остается высоким даже после отмены препарата, убедитесь, что нет иных причин его повышения.

Как часто следует контролировать уровень КФК?

Перед началом гиполипидемической терапии:

• перед началом лечения необходим контроль КФК; если уровень КФК превышает верхнюю границы нормы в 4 раза, гиполипидемическую терапию не начинать.

В процессе лечения:

• рутинный мониторинг уровня КФК не показан;
• контроль КФК необходим, если пациент предъявляет жалобы на боль в мышцах.

Особое внимание уделяйте наличию факторов риска развития миопатии, к которым относятся:

• пожилой возраст;
• прием препаратов, с которыми у липид-снижающих средств имеются лекарственные взаимодействия;
• прием большого числа препаратов;
• заболевания печени или почек;
• профессиональное занятие спортом.

Что делать, если уровень КФК растет на фоне гиполипидемической терапии?

Еще раз оцените, насколько необходимо пациенту принимать статины.

Если уровень КФК превышает верхнюю границу нормы в 10 раз:

• необходимо отменить прием статинов, определить функцию почек и повторно оценивать уровень КФК через каждые 2 недели.

Если уровень КФК повышен более чем в 4 раза, но менее чем в 10 раз по сравнению с верхней границей нормы:

• при отсутствии симптоматики миопатии — следует продолжить гиполипидемическую терапию под контролем уровня КФК;
• при наличии симптоматики миопатии — следует прекратить гиполипидемическую терапию. Необходим динамический контроль уровня КФК. После его нормализации можно возобновить терапию статином, но в меньшей дозе. Можно также назначить комбинированное лечение (статин в сочетании с эзетимибом) или перевести пациента на прием другого препарата.

Следует учитывать, что существуют и другие, преходящие причины повышения уровня КФК (например, физическая нагрузка).

Если уровень КФК превышает верхнюю границу нормы менее чем в 4 раза:

• при отсутствии симптоматики миопатии — следует продолжить терапию статинами под контролем уровня КФК (пациент должен быть предупрежден о необходимости информировать врача о возникновении мышечной боли);
• при наличии симптоматики миопатии — необходим динамический контроль степени выраженности симптомов и лабораторный контроль уровня КФК;
• если симптоматика миопатии сохраняется — прекратите терапию статинами и повторно оцените наличие симптомов через 6 недель; повторно оцените наличие показаний к приему статинов;
• если принято решение возобновить терапию статинами, можно назначить тот же самый или другой препарат; рассмотрите различные варианты лечения — назначение низких доз статина, комбинированное лечение статином и эзетимибом или уменьшение кратности приема препарата (например, 1–2 раза в неделю, через день и т. д. ).