Общество доказательной неврологии
Личный кабинет

Классификация

ГИ (нетравматическое/спонтанное внутричерепное кровоизлияние), в зависимости от локализации излившейся крови подразделяют на следующие виды:

  • внутримозговое/паренхиматозное кровоизлияние;
  • подоболочечное кровоизлияние (субарахноидальное, эпидуральное, субдуральное);
  • вентрикулярное/внутрижелудочковое кровоизлияние;
  • смешанное кровоизлияние (паренхиматозно – субарахноидальное, паренхиматозно – вентрикулярное, субарахноидально – паренхиматозно – вентрикулярное и др. ).

При внутримозговом/паренхиматозном кровоизлиянии локализации излившейся крови наблюдается непосредственно в толще вещества мозга. Подоболочечное кровоизлияние характеризуется скоплением крови в эпидуральном (между черепной коробкой и твердой мозговой оболочкой), субдуральном (между твердой мозговой и паутинной оболочками) и субарахноидальном (между паутинной и мягкой мозговой оболочками) пространствах. Следует отметить, что эпидуральное и субдуральное кровоизлияние чаще происходит при травме, хотя нетравматические субдаральные и эпидуральные кровоизлияния (инсульт-гематомы) также встречаются. кровоизлияние характеризуется попаданием крови в желудочки мозга либо при кровотечении в этой области, либо при прорыве нарастающего внутримозгового кровоизлияния. кровоизлияние характеризуется скоплением крови в пределах нескольких анатомических структур.

Вид кровоизлияния в значительной степени зависит от этиологического фактора. Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния.

По глубине расположения и отношению к внутренней капсуле ВМК принято подразделять на:

  • латеральные/путаменальные ВМК, которые располагаются кнаружи от внутренней капсулы, в подкорковых ядрах и в зависимости от объема, распространяются на скорлупу, бледный шар или ограду;
  • медиальные/таламические ВМК, располагающиеся кнутри от внутренней капсулы, в области зрительного бугра и подбугорья, могут распространяться на средний мозг и проникать в желудочковую систему, часто формируются вследствие диапедезного пропитывания;
  • смешанные ВМК, расположенные в пределах нескольких анатомических структур.

По локализации поражения ВМК классифицируют на:

  • глубинные кровоизлияния, поражающие глубинные отделы мозга, внутреннюю капсулу, подкорковые ядра;
  • субкортикальные/лобарные кровоизлияния, расположенные в белом веществе больших полушарий головного мозга, близко от коры, ограниченные пределами одной доли мозга; часто встречаются у пожилых пациентов (старше 70 лет) и могут быть обусловлены ЦАА;
  • обширные кровоизлияния, вовлекающие две и более доли мозга.

По размеру внутримозговая гематома может классифицироваться как:

  • малая (до 20 мл, диаметр по КТ не более 3 см);
  • средняя (от 20 мл до 50 мл, диаметр по КТ 3–4,5 см);
  • большая (более 50 мл, диаметр по КТ более 4,5 см).

Таблица 1. Классификация внутричерепных кровоизлияний

Классификация внутричерепных кровоизлияний Патофизиологические изменения
Первичное паренхиматозное гипертоническое кровоизлияние Связано с артериальной гипертонией. Разрыв мелких артериол в связи с дегенеративными изменениями, вследствие неконтролируемой артериальной гипертензии.
Церебральная амилоидная ангиопатия Разрыв артерий мелкого и среднего размера в области отложений β — амилоида. Характерно развитие лобарных кровоизлияний у пациентов старше 70 лет.
Вторичные паренхиматозные кровоизлияния
Геморрагический инфаркт Геморрагическая трансформация инфаркта мозга.
Кровоизлияния на фоне приёма антикоагулянтов. Коагулопатии Патофизиология сходна с первичным паренхиматозным кровоизлиянием. Часто поражает пациентов с васкулопатиями на фоне хронической артериальной гипертензии или амилоидной ангиопатии, которые могут увеличивать риск состояний с явными или субклиническими проявлениями.
Злоупотребление психоактивными веществами (кокаин, амфетамин, экстази, PCP — фенилциклидин, «ангельская пыль», препараты, уменьшающие отёк слизистой оболочки верхних дыхательных путей и препараты, снижающие аппетит). Возможно развитие на фоне сосудистой аномалии.
Инфекционный эндокардит Формирование микотических аневризм в дистальных отделах церебральных артерий, вследствие септического поражения.
Васкулит Разрыв стенок мелких и средних артерий, поражённых воспалительным или дегенеративным процессом.
Синдром Моя-моя Стенозирующее поражение крупных сосудов.
Тромбоз церебральных венозных синусов Последствия геморрагической трансформации венозного инфаркта.
Опухоль головного мозга Последствия некроза и кровоизлияния в ткань опухоли с богатым кровоснабжением.
Черепно-мозговая травма Кровоизлияние вследствие травматического повреждения головного мозга.
Аневризма сосудов головного мозга Разрыв мешотчатого расширения сосуда среднего диаметра. Обычно сочетается с субарахноидальным кровоизлиянием (САК).
Артериовенозная мальформация Разрыв аномальных мелких сосудов, соединяющих артерии и вены.
Венозная ангиома Разрыв аномальных расширенных венул.
Кавернозная ангиома Разрыв капилляроподобных сосудов, окружённых соединительной тканью.
Субарахноидальное кровоизлияние: аневризмы, артериовенозные мальформации, неаневризматическое перимезэнцефалическое кровоизлияние, мальформация в области твёрдой мозговой оболочки, травма, диссекция сосудов. Патофизиологические механизмы сходны с вышеописанными, но кровь распространяется в субарахноидальном пространстве. Перимезэнцефалическое неаневризматическое кровоизлияние — доброкачественный вариант с неизвестной, возможно, связанной с патологией вен причиной, с центром кровоизлияния, расположенным преимущественно в перипонтинной цистерне.
Субдуральное кровоизлияние Разрыв мостовых вен
Эпидуральное кровоизлияние Артериальное эпидуральное кровоизлияние развивается вследствие изъязвления ветвей менингеальных артерий, в то время как венозное — следствие кровотечения из синусов головного мозга.

Таблица 2. Шкала оценки вероятности вторичной (сосудистой) природы внутримозгового кровоизлияния на основании клинических признаков (шкала SICH) (J. E. Delgado Almandoz, P. W. Schaefer, 2010)

Показатель Баллы
Оценка вероятности по неконтрастной КТa
Высокая 2
Умеренная 1
Низкая
Возрастная группа
18–45 лет 2
46–70 лет 1
≥71 года
Пол
Женский 1
Мужской
Никогда ранее у пациента не было ни гипертонии, ни нарушений свёртываемости кровиb
Да 1
Нет

Примечание: общий балл по шкале SICH рассчитывается при помощи суммирования оценок у каждого пациента.

а Высокая вероятность: по данным неконтрастной КТ выявлен один из следующих признаков: 1) увеличенные сосуды или кальцинаты в пределах краёв ВМК или 2) пониженная рентгеновская плотность в области дурального синуса или корковых вен при интактности венозного дренажа в области ВМК.

Низкая вероятность: по данным исследования ВМК располагается в области подкорковых узлов, таламусе или стволе головного мозга.

Умеренная вероятность: результаты исследования не соответствуют критериям ВМК с высокой и низкой вероятностью вторичных причин.

b Нарушения свёртываемости крови — данные лабораторных анализов на момент поступления МНО>3, АЧТВ>80 секунд, количество тромбоцитов <50 * 109 или ежедневный приём антиагрегантов.

У пациентов с оценкой по шкале SICH > 2 баллов вероятность вторичной (сосудистой) природы внутримозгового кровоизлияния повышается.

Факторы риска внутримозгового кровоизлияния

Выделяют модифицируемые и немодифицируемые факторы риска ВМК.

Модифицируемые факторы риска:

  • артериальная гипертензия;
  • курение в настоящее время;
  • злоупотребление алкоголем;
  • сниженный уровень липопротеидов низкой плоскости, низкий уровень триглицеридов;
  • приём антикоагулянтов;
  • приём антиагрегантов;
  • наркотики с симпатомиметическим действием (кокаин, героин, амфетамин, фенилпропаноламин и эфедрин).

Немодифицируемые факторы риска:

  • пожилой возраст;
  • мужской пол;
  • принадлежность к монголоидной расе;
  • церебральная амилоидная ангиопатия;
  • церебральные микрокровоизлияния;
  • хронические заболевания почек.