ГИ (нетравматическое/спонтанное внутричерепное кровоизлияние), в зависимости от локализации излившейся крови подразделяют на следующие виды:
- внутримозговое/паренхиматозное кровоизлияние;
- подоболочечное кровоизлияние (субарахноидальное, эпидуральное, субдуральное);
- вентрикулярное/внутрижелудочковое кровоизлияние;
- смешанное кровоизлияние (паренхиматозно – субарахноидальное, паренхиматозно – вентрикулярное, субарахноидально – паренхиматозно – вентрикулярное и др. ).
При внутримозговом/паренхиматозном кровоизлиянии локализации излившейся крови наблюдается непосредственно в толще вещества мозга. Подоболочечное кровоизлияние характеризуется скоплением крови в эпидуральном (между черепной коробкой и твердой мозговой оболочкой), субдуральном (между твердой мозговой и паутинной оболочками) и субарахноидальном (между паутинной и мягкой мозговой оболочками) пространствах. Следует отметить, что эпидуральное и субдуральное кровоизлияние чаще происходит при травме, хотя нетравматические субдаральные и эпидуральные кровоизлияния (инсульт-гематомы) также встречаются. кровоизлияние характеризуется попаданием крови в желудочки мозга либо при кровотечении в этой области, либо при прорыве нарастающего внутримозгового кровоизлияния. кровоизлияние характеризуется скоплением крови в пределах нескольких анатомических структур.
Вид кровоизлияния в значительной степени зависит от этиологического фактора. Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния.
По глубине расположения и отношению к внутренней капсуле ВМК принято подразделять на:
- латеральные/путаменальные ВМК, которые располагаются кнаружи от внутренней капсулы, в подкорковых ядрах и в зависимости от объема, распространяются на скорлупу, бледный шар или ограду;
- медиальные/таламические ВМК, располагающиеся кнутри от внутренней капсулы, в области зрительного бугра и подбугорья, могут распространяться на средний мозг и проникать в желудочковую систему, часто формируются вследствие диапедезного пропитывания;
- смешанные ВМК, расположенные в пределах нескольких анатомических структур.
По локализации поражения ВМК классифицируют на:
- глубинные кровоизлияния, поражающие глубинные отделы мозга, внутреннюю капсулу, подкорковые ядра;
- субкортикальные/лобарные кровоизлияния, расположенные в белом веществе больших полушарий головного мозга, близко от коры, ограниченные пределами одной доли мозга; часто встречаются у пожилых пациентов (старше 70 лет) и могут быть обусловлены ЦАА;
- обширные кровоизлияния, вовлекающие две и более доли мозга.
По размеру внутримозговая гематома может классифицироваться как:
- малая (до 20 мл, диаметр по КТ не более 3 см);
- средняя (от 20 мл до 50 мл, диаметр по КТ 3–4,5 см);
- большая (более 50 мл, диаметр по КТ более 4,5 см).
Таблица 1. Классификация внутричерепных кровоизлияний
| Классификация внутричерепных кровоизлияний | Патофизиологические изменения |
|---|---|
| Первичное паренхиматозное гипертоническое кровоизлияние | Связано с артериальной гипертонией. Разрыв мелких артериол в связи с дегенеративными изменениями, вследствие неконтролируемой артериальной гипертензии. |
| Церебральная амилоидная ангиопатия | Разрыв артерий мелкого и среднего размера в области отложений β — амилоида. Характерно развитие лобарных кровоизлияний у пациентов старше 70 лет. |
| Вторичные паренхиматозные кровоизлияния | |
| Геморрагический инфаркт | Геморрагическая трансформация инфаркта мозга. |
| Кровоизлияния на фоне приёма антикоагулянтов. Коагулопатии | Патофизиология сходна с первичным паренхиматозным кровоизлиянием. Часто поражает пациентов с васкулопатиями на фоне хронической артериальной гипертензии или амилоидной ангиопатии, которые могут увеличивать риск состояний с явными или субклиническими проявлениями. |
| Злоупотребление психоактивными веществами (кокаин, амфетамин, экстази, PCP — фенилциклидин, «ангельская пыль», препараты, уменьшающие отёк слизистой оболочки верхних дыхательных путей и препараты, снижающие аппетит). | Возможно развитие на фоне сосудистой аномалии. |
| Инфекционный эндокардит | Формирование микотических аневризм в дистальных отделах церебральных артерий, вследствие септического поражения. |
| Васкулит | Разрыв стенок мелких и средних артерий, поражённых воспалительным или дегенеративным процессом. |
| Синдром Моя-моя | Стенозирующее поражение крупных сосудов. |
| Тромбоз церебральных венозных синусов | Последствия геморрагической трансформации венозного инфаркта. |
| Опухоль головного мозга | Последствия некроза и кровоизлияния в ткань опухоли с богатым кровоснабжением. |
| Черепно-мозговая травма | Кровоизлияние вследствие травматического повреждения головного мозга. |
| Аневризма сосудов головного мозга | Разрыв мешотчатого расширения сосуда среднего диаметра. Обычно сочетается с субарахноидальным кровоизлиянием (САК). |
| Артериовенозная мальформация | Разрыв аномальных мелких сосудов, соединяющих артерии и вены. |
| Венозная ангиома | Разрыв аномальных расширенных венул. |
| Кавернозная ангиома | Разрыв капилляроподобных сосудов, окружённых соединительной тканью. |
| Субарахноидальное кровоизлияние: аневризмы, артериовенозные мальформации, неаневризматическое перимезэнцефалическое кровоизлияние, мальформация в области твёрдой мозговой оболочки, травма, диссекция сосудов. | Патофизиологические механизмы сходны с вышеописанными, но кровь распространяется в субарахноидальном пространстве. Перимезэнцефалическое неаневризматическое кровоизлияние — доброкачественный вариант с неизвестной, возможно, связанной с патологией вен причиной, с центром кровоизлияния, расположенным преимущественно в перипонтинной цистерне. |
| Субдуральное кровоизлияние | Разрыв мостовых вен |
| Эпидуральное кровоизлияние | Артериальное эпидуральное кровоизлияние развивается вследствие изъязвления ветвей менингеальных артерий, в то время как венозное — следствие кровотечения из синусов головного мозга. |
Таблица 2. Шкала оценки вероятности вторичной (сосудистой) природы внутримозгового кровоизлияния на основании клинических признаков (шкала SICH) (J. E. Delgado Almandoz, P. W. Schaefer, 2010)
| Показатель | Баллы |
|---|---|
| Оценка вероятности по неконтрастной КТa | |
| Высокая | 2 |
| Умеренная | 1 |
| Низкая | |
| Возрастная группа | |
| 18–45 лет | 2 |
| 46–70 лет | 1 |
| ≥71 года | |
| Пол | |
| Женский | 1 |
| Мужской | |
| Никогда ранее у пациента не было ни гипертонии, ни нарушений свёртываемости кровиb | |
| Да | 1 |
| Нет | |
Примечание: общий балл по шкале SICH рассчитывается при помощи суммирования оценок у каждого пациента.
а Высокая вероятность: по данным неконтрастной КТ выявлен один из следующих признаков: 1) увеличенные сосуды или кальцинаты в пределах краёв ВМК или 2) пониженная рентгеновская плотность в области дурального синуса или корковых вен при интактности венозного дренажа в области ВМК.
Низкая вероятность: по данным исследования ВМК располагается в области подкорковых узлов, таламусе или стволе головного мозга.
Умеренная вероятность: результаты исследования не соответствуют критериям ВМК с высокой и низкой вероятностью вторичных причин.
b Нарушения свёртываемости крови — данные лабораторных анализов на момент поступления МНО>3, АЧТВ>80 секунд, количество тромбоцитов <50 * 109 или ежедневный приём антиагрегантов.
У пациентов с оценкой по шкале SICH > 2 баллов вероятность вторичной (сосудистой) природы внутримозгового кровоизлияния повышается.
Факторы риска внутримозгового кровоизлияния
Выделяют модифицируемые и немодифицируемые факторы риска ВМК.
Модифицируемые факторы риска:
- артериальная гипертензия;
- курение в настоящее время;
- злоупотребление алкоголем;
- сниженный уровень липопротеидов низкой плоскости, низкий уровень триглицеридов;
- приём антикоагулянтов;
- приём антиагрегантов;
- наркотики с симпатомиметическим действием (кокаин, героин, амфетамин, фенилпропаноламин и эфедрин).
Немодифицируемые факторы риска:
- пожилой возраст;
- мужской пол;
- принадлежность к монголоидной расе;
- церебральная амилоидная ангиопатия;
- церебральные микрокровоизлияния;
- хронические заболевания почек.