Лабораторные исследования
Тромбоз кавернозных синусов (ТКС) — это клинический диагноз, и результаты лабораторных исследований редко бывают специфичными. У большинства больных наблюдается полиморфно-ядерный лейкоцитоз, часто отмеченный сдвигом в сторону незрелых форм. При исследовании спинномозговой жидкости выявляются воспалительные изменения. Результаты посева крови в целом положительны для провоцирующего организма.
Одно из исследований Мисра и др. показало, что определение уровня Д-димера может быть информативно для пациентов с подозрением на венозный тромбоз кортикального синуса.
Функциональные исследования
Исторически сложилось так, что для визуализации тромбоза кавернозных синусов использовался ряд методов, включая рентгенографию синусов, каротидную ангиографию и орбитальную венографию. В современной практике, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастом является методом выбора, чтобы подтвердить диагноз ТКС и отличить его от возможных диагнозов, таких как орбитальная флегмона, которые могут иметь аналогичную клиническую картину. В литературе предлагается использовать как КТ, так и МРТ, в частности диффузионно-взвешенную МРТ. Сначала проводится КТ (поскольку этот метод обычно быстрее и доступнее), а затем МРТ, особенно если результат КТ не является достаточным.
МРТ с МР-венограмой (МРВ) — это предпочтительный выбор функционального исследования, поскольку МРВ покажет отсутствие кровотока в пораженном кавернозном синусе.
На КТ без контраста тромбоз кавернозного синуса можно увидеть, как участок повышенной плотности. Введение внутривенного контраста может выявить дефекты наполнения в кавернозной пазухе, а также утолщение верхней глазной вены. Тем не менее, результаты КТ могут быть неясными, и отрицательная КТ не может надежно исключить ТКС, когда клиническая настороженность велика.
Каротидная ангиография может продемонстрировать сужение или непроходимость межкавернозного сегмента сонной артерии. МРТ и КТ также могут показать это сужение и / или непроходимость сонной артерии.
Люмбальная пункция может помочь дифференцировать ТКС от более локализованных процессов (например, синусита, орбитальной флегмоны). Люмбальная пункция выявляет повышенный цитоз примерно в 75% случаев.
Лечение
Основой терапии тромбоза кавернозных синусов является ранняя и агрессивная антибиотикотерапия. Хотя Staphylococcus aureus — наиболее частый возбудитель, охват обширного спектра для грамположительных, грамотрицательных, и анаэробных организмов должен быть учтен до получения анализов посева.
Эмпирическая антибактериальная терапия должна включить пенициллиназ-устойчивый пенициллин в сочетании цефалоспорином третьего или четвертого поколения. Если подозревается одонтогенная инфекция или другая анаэробная инфекция, то анаэробный спектр должен также быть добавлен.
Лечение антибиотиками рекомендуются в течение, как минимум, 3–4 недель.
Существуют разногласия по поводу использования антикоагулянтов при тромбозе кавернозных синусов. Из-за редкости этого синдрома не было проведено никаких проспективных исследований по использованию антикоагулянтов для ТКС. Некоторые ретроспективные исследования, обзор Кокрейна двух исследований с участием 79 пациентов показали снижение смертности на фоне назначения антикоагулянтов, поэтому, антикоагулянтная терапия должна быть рассмотрена с целью предотвращения дальнейшего нарастания тромбирования и уменьшения вероятности септической эмболии. Одно исследование показало, что низкомолекулярный гепарин превосходит по эффективности в данном случае нефракционированный гепарин. Гепарин противопоказан при наличии внутримозгового кровоизлияния или гемморагических диатезах.
Местно введенные тромболитики также были использованы в лечении ТКС. Однако применение тромболитиков следует считать экспериментальным и использовать только в тяжелых рефрактерных случаях.
Глюкокортикостероиды могут способствовать уменьшению воспаления и отека, и их следует рассматривать в качестве вспомогательной терапии. Их следует вводить после применения антибиотиков. Когда ТКС приводит к недостаточности гипофиза, однако, считается, что кортикостероиды предотвращают острую надпочечную недостаточность. Дексаметазон или гидрокортизон должны быть рассмотрены.
Операция на кавернозном синусе технически сложна и никогда не была показана. Первичный источник инфекции следует санировать, если это возможно (например синусит, или абсцесс на лице).
Профилактика тромбоза кавернозного синуса
Пациенты должны быть информированы о том, что фурункулы или абсцессы (прыщи) в центральной части лица не должны быть подвержены физическому воздействию без предварительной антибиотической обработки.
Осложнения могут включать следующее:
- менингит;
- септические эмболы;
- слепота;
- паралич черепных нервов;
- сепсис и шок.
Прогноз
Уровень смертности достигает 30%; большинство выживших страдают от осложнений.