В настоящее время общепризнанной классификацией патогенетических подтипов ишемического инсульта является классификация TOAST (Adams H. P.et al. 1993). Выделяют пять патогенетических подтипов ишемического инсульта: атеротромботический (вследствие атеросклероза крупных артерий), кардиоэмболический, лакунарный (вследствие окклюзии перфорантной артерии), инсульт другой установленной этиологии и инсульт неустановленной этиологии. Критерии определения патогенетического подтипа ишемического инсульта согласно классификации TOAST представлены в таблице 1.
Таблица 1. Критерии определения патогенетического подтипа ишемического инсульта
| Признаки | Патогенетический подтип | |||
|---|---|---|---|---|
| Атеротромботический | Кардио-эмболический | Лакунарный | Другой установленной этиологии | |
| Клиника Поражение коры или мозжечка |
+ | + | - | +/- |
| Клиника Лакунарный синдром |
- | - | + | +/- |
| Нейровизуализация (КТ/МРТ) Кортикальный, мозжечковый или подкорковый инфаркт более 1,5 см в диаметре |
+ | + | - | +/- |
| Нейровизуализация (КТ/МРТ) Подкорковый инфаркт или инфаркт ствола мозга менее 1,5 см в диаметре |
- | - | +/- | +/- |
| Обследование Стеноз крупной церебральной артерии |
+ | - | - | - |
| Обследование Кардиальный источник эмболии |
- | + | - | - |
| Обследование Другие причины |
- | - | - | + |
Атеротромботический (вследствие атеросклероза крупных артерий) патогенетический подтип ишемического инсульта диагностируют у пациентов с ипсилатеральным пораженному полушарию стенозом более 50% или окклюзией одной из магистральных артерий головы.
Критерии:
- Клиническая картина соответствует поражению коры головного мозга (афазия, двигательные нарушения и др. ) или мозжечка;
- В анамнезе – ТИА в аффектированном артериальном бассейне, шум при аускультации на сонных артериях, снижение их пульсации;
- Наличие в анамнезе перемежающейся хромоты;
- По данным КТ или МРТ – повреждение коры головного мозга, мозжечка или субкортикальный полушарный инфаркт более 1,5 см в диаметре;
- По данным дуплексного сканирования и/или дигитальной субтракционной ангиографии — стеноз более 50% или окклюзия интра — или экстракраниальной артерии ипсилатеральной пораженному полушарию;
- Исключены потенциальные источники кардиогенной эмболии;
- Диагноз атеротромботического патогенетического подтипа ИИ не может быть установлен, если изменения церебральных артерий при дуплексном сканировании или дигитальной субтракционной ангиографии минимальны или отсутствуют.
Кардиоэмболический патогенетический подтип ишемического инсульта диагностируют у пациентов с окклюзией церебральных артерий вследствие кардиогенной эмболии.
Критерии:
- Наличие кардиального источника эмболии высокого или среднего риска (таблица 2);
- По данным КТ или МРТ – повреждение коры головного мозга, мозжечка или субкортикальный полушарный инфаркт более 1,5 см в диаметре;
- Предшествующие ТИА или ИИ в более чем одном артериальном бассейне;
- Исключена потенциальная артерио-артериальная эмболия;
- Ишемический инсульт у пациентов со средним риском кардиальной эмболии при отсутствии других причин расценивают как кардиоэмболический патогенетический подтип.
Таблица 2. Кардиальные источники эмболии высокого и среднего риска
| Высокого риска | Среднего риска |
|---|---|
|
|
Лакунарный (вследствие окклюзии мелкой перфорантной артерии) патогенетический подтип ишемического инсульта верифицируют на основании следующих критериев:
- Наличие в клинической картине одного из традиционных лакунарных синдромов (чисто двигательный инсульт; чисто чувствительный инсульт; сенсомоторный инсульт; синдром дизартрии с неловкостью руки; синдром атактического гемипареза и т. д. ) и отсутствие нарушений корковых функций;
- Наличие в анамнезе гипертонической болезни или сахарного диабета;
- Субкортикальные/стволовые повреждения диаметром менее 1,5 см по данным КТ/МРТ или нейровизуализационные изменения отсутствуют;
- Отсутствие потенциальных источников кардиогенной эмболии или стеноза ипсилатеральной мозговой артерии более 50%.
Одной из наиболее частых причин лакунарного инсульта является липогиалиноз перфорантных артерий.
Таблица 3. Диагностические критерии лакунарного инсульта
Критериями постановки диагноза инсульта другой установленной этиологии являются:
- Пациенты с редкими причинами ишемического инсульта (гипергомоцистениемия, тромбофилии, диссекция церебральных артерий, CADASIL, болезнь Фабри и др. ). Редкие причины ишемического инсульта подробно изложены в главе XII «Вторичная профилактика».
- По данным КТ/МРТ головного мозга выявляется инфаркт мозга любого размера и любой локализации;
- При диагностических исследованиях – должна быть выявлена одна из редких причин инфаркта мозга;
- Исключены кардиальные источники эмболии и атеросклеротическое поражение церебральных артерий.
Инсульт неустановленной этиологии констатируют у пациентов с неустановленной причиной ишемического инсульта, а также у пациентов с двумя и более потенциальными причинами инсульта (например, пациент с фибрилляцией предсердий и ипсилатеральным стенозом сонной артерии >50%).