Практические рекомендации: расстройства сознания

Уровень В

Клиницисты должны направлять пациентов с нарушением сознания (НС), достигших медицински стабильного состояния в учреждения с мультидисицплинарной реабилитационной командой, прошедшей соотвестсвующее обучение, для оптимизации процесса диагностики, определения прогноза, и последующего ведения, включая медицинский мониторинг и реабилитацию.

Уровень В

Клиницисты должны использовать стандартизированные методы нейроповеденческой оценки, которые продемонстрировали валидность и надежность (рекомендованные, например, Американским конгрессом реабилитационной медицины (ACRM)) для улучшения точности диагностики).

Уровень В

Для снижения ошибок диагностики пациентов с длительным нарушением сознания (НС) после травмы мозга необходимо применить серийные стандартизированные нейроповеденческие методы обследования с интервалом, определяемым индивидуально с учетом клинической картины.

Уровень В

Клиницисты должны пытаться усилить степень бодрствования, прежде чем проводить оценку уровня сознания, если наблюдается или подозревается ее снижение.

Перед установлением окончательного диагноза клиницисты должны выявлять и лечить состояния, которые могут мешать установке точного диагноза НС.

Уровень С

В случае сохранения постоянной неопределенности в отношении наличия сознательного ответа, несмотря на серийные нейроповеденческие тесты, или выявления препятствий для обоснованной клинической диагностической оценки, врачи могут использовать мультимодальные методы оценки, включающие специализированные функциональные изображения (фМРТ) или электрофизиологические исследования, для оценки доказательств наличия сознания, не идентифицированного при нейроповеденческой оценке, которая может привести к включению в круг дифференциальной диагностики альтернативных диагнозов.

Если при клиническом осмотре отсутствуют поведенческие свидетельства сознания, но функциональное нейровизуализация или электрофизиологическое тестирование предполагают возможность его сохранения, может проводиться более частое нейроповеденческое обследование для выявления новых признаков сознания и последующего принятия решений о снижении интенсивности реабилитационного лечения для лиц, которые получают активное реабилитационное лечение; продолжительность, в течение которой они выполняются, определяется соглашением между лечащим врачом и доверенным лицом пациента, учитывая отсутствие достаточной доказательной базы для ее определения.

Уровень А

Обсуждая прогноз с лицами, обеспечивающими уход за пациентами с НС в течение первых 28 дней после травмы, ** клиницисты должны избегать утверждений, что у этих пациентов универсально плохой прогноз.

Уровень В

Клиницисты, осуществляющие лечение пациентов с длительным НС, должны проводить серии стандартизированных поведенческих обследований для выявление тренда в траектории выздоровления, важного этапа определения дальнейшего прогноза.

Уровень В

Клиницисты должны оценивать состояние пациента с посттравматическим вегетативным состоянием/апаллическим синдромом по шкале оценки степени нарушения трудоспособности (Disability Rating Scale (DRS)) через 2–3 месяца после травмы для правильного прогнозирования восстановления сознания в период 12 месяцев.

Пациентам с посттравматическим вегетативным состоянием/апаллическим синдромом должно проводиться МРТ через 6–8 недель после травмы для выявления поражения мозолистого тела, травмы верхних отделов дорсолатерального ствола или лучистого венца для прогнозирования перехода такого пациента в персистирующее вегетативное состояние через 12 месяцев после травмы.

Пациентам с посттравматическим вегетативным состоянием/апаллическим синдромом должно проводиться однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) через 1–2 месяца после травмы для определения прогноза восстановления сознания в течение 12 месяцев и степени нетрудоспособности/восстановления.

Уровень С

Пациентам с посттравматическим вегетативным состоянием/апаллическим синдромом можно определять наличие P300 через 2–3 месяца после травмы или оценивать реактивность ЭЭГ через 2–3 месяца после травмы для определения прогноза восстановления сознания в течение 12 месяцев.

Пациентам с посттравматическим вегетативным состоянием/апаллическим синдромом можно определять активацию высших центров ассоциативной слуховой коры в ответ на произнесения имени пациента знакомым голосом с помощью фМРТ с использованием изображения, зависимого от уровня кислорода крови, через 1–60 месяцев после травмы для определения прогноза восстановления сознания в течение 12 месяцев (после исследования).

Уровень В

Клиницисты должны оценивать состояние пациента с нетравматическим постаноксическим вегетативным состоянием/апаллическим синдромом по шкале восстановления после комы (Coma Recovery Scale−Revised (CRS-R)) для определения прогноза восстановления сознания через 24 месяца.

Уровень С

Для комплексной оценки прогноза восстановления сознания у пациента с нетравматическим постаноксическим вегетативным состоянием/апаллическим синдромом могут применяться соматосенсорные вызванные потенциалы.

Уровень В

Учитывая частоту восстановления сознания через 3 месяца у пациентов с нетравматическим вегетативным состоянием/апаллическим синдромом и через 12 месяцев у пациентов с посттравматическим вегетативным состоянием/апаллическим синдромом (включая случаи состояния минимального сознания) предлагается отказаться от использования термина «персистирующее вегетативное состояние». После этих временных рамок следует применять термин «хроническое вегетативное состояние/апаллический синдром», сопровождающийся указанием длительности данного состояния.

Уровень В

Клиницистам следует рассказывать семьям пациентов, что диагноз состояния минимального сознания в течение пяти месяцев после травмы и травматической этиологии связан с более благоприятными исходами, а вегетативное состояние/апаллический синдром и НС нетравматической этиологии — с худшими исходами, но индивидуальные результаты различаются, и прогноз не всегда плохой.

Уровень А

При установлении прогноза у пациента с пролонгированным НС, который указывает на вероятность тяжелой длительной инвалидности, врачи должны посоветовать членам семьи обратиться за помощью для установлении целей оказания медицинской помощи и заполнения специфических для штата форм относительно принятия медицинских решений (например, формы для поддержания жизнедеятельности [MOLST] (если они еще не заполнены), заявления на получение пособий по инвалидности и начала формирования совместно с лицом, осуществляющим уход, плана долгосрочного ухода.

Уровень В

Когда пациенты входят в хроническую фазу вегетативного состояния/апаллическиго синдрома (то есть через три месяца после нетравматического и через 12 месяцев после травматического), для семьи пациента должно быть предоставлено прогностическое консультирование, которое подчеркивает вероятность постоянной тяжелой инвалидности и необходимость долгосрочной вспомогательной помощи.

Уровень А

Клиницисты должны выявлять предпочтения пациента и его семьи на ранних этапах и на протяжении всего периода оказания медицинской помощи, чтобы помочь в процессе принятия решений относительно пациентов с длительным НС.

Уровень В

Клиницисты должны помнить и своевременно выявлять медицинские осложнения, обычно возникающие в течение первых нескольких месяцев после травмы у пациентов с НС, и, таким образом, должны использовать подход систематического обследования для улучшения профилактики, раннего выявления и лечения.

Уровень В

Клиницистам следует обследовать пациентов с НС на наличие признаков боли или страданий, а также лечить, когда есть разумные основания подозревать, что пациент испытывает боль, независимо от уровня сознания.

Клиницисты должны сообщить семьям, что существует неопределенность в отношении степени боли и страданий, которые могут испытывать пациенты с НС.

Уровень В

Пациентам с травматическими вегетативным состоянием/апаллическим синдромом или состоянием минимального сознания в промежуток от 4 до 16 недель после травмы, должны назначать амантадин от 100 до 200 мг два раза в день, чтобы ускорить функциональное восстановление и снизить степень инвалидности на ранних стадиях выздоровления после определения отсутствия медицинских противопоказаний или других специфических рисков его использования.

Уровень В

Клиницисты должны предоставить семьям пациентов информацию об ограничении существующих данных, касающихся эффективности лечения, а также о потенциальных рисках и вреде, связанных с вмешательствами, которые не имеют доказательной эффективности.

При обсуждении невалидизированных методов лечения клиницисты должны предоставить основанную на фактических данных информацию о предполагаемых преимуществах и рисках конкретного метода лечения, а также об уровне неопределенности, связанной с предлагаемым вмешательством, имея в виду, что семьи и лица, обеспечивающие уход, часто находятся в бедственном положении и уязвимы.

Клиницисты должны рассказать семьям пациентов, что во многих случаях невозможно определить, были ли улучшения, наблюдавшиеся на ранних этапах выздоровления, вызваны определенным вмешательством или спонтанным выздоровлением.

Уровень В

Клиницисты должны лечить негативно влияющие состояния, усиливать степень бодрствования до проведения диагностических оценок, использовать достоверные и надежные стандартизированные поведенческие обследования (особенно те, которые ориентированы на педиатрическую практику), а также проводить серийные оценки для повышения точности диагностики у детей с длительным НС.

Уровень В

Клиницисты должны сообщить семьям пациентов, что естественное течение заболевания и прогноз у детей с длительным НС четко не определены и что на данный момент не существует обследований, направленных на повышение точности прогноза для этой группы населения.

Уровень В

Клиницисты должны сообщить семьям пациентов, что не существует установленной терапии для детей с пролонгированным НС.