Рекомендации Европейской организации по инсульту по ведению пациентов с постинсультными судорогами и эпилепсией

Основные сведения: после инсульта острые судорожные приступы (зафиксированные в течение первых семи дней после осторого нарушения мозгового кровообращения) и эпилепсия, т. е. развитие по крайней мере одного приступа неясной этиологии ( спустя семь дней и более), регистрируются у 3–6% и до 12% пациентов, соответственно. Частота ранних судорожных приступов при внутричерепном кровоизлиянии выше (10–16%), чем при ишемическом инсульте (2–4%). Ранние судорожные приступы и судороги неясной этиологии могут повлечь за собой неблагоприятный исход и более высокий риск смерти. Принимая во внимание клиническую значимость, Европейская организация по инсульту выпустила рекомендации, осонованные на клинических исследованиях по лечению постинсультных судорожных приступов и эпилепсии.

Методы: группа авторов, состоящая из шести клинических врачей и исследователей из пяти европейских стран и Израиля, определил семь вопросов, касающихся предотвращения дальнейших постинсультных приступов и эпилепсии, а также улучшения функционального результата и предотвращения смертности. Рекомендации основаны на результатах случайной выборки контролируемых испытаний и клинических наблюдений.

Результаты: ввиду небольшого числа клинических случаев данных для универсальных рекомендаций недостаточно. На основании клинических наблюдений были сделаны некоторые рекомендации. В большинстве случаев мы рекомендуем не применять противоэпилептические препараты. В случае высокой частоты рецидивов острых судорожных приступов после одного постинсультного приступа неясной этиологии необходимо рассмотреть возможность профилактики вторичными противоэпилептическими препаратами.

Заключение: из-за недостаточного числа клинических случаев данные рекомендации носят характер не руководства к действию, но предложений по предотвращению возникновения и рецидива постинсультных острых судорожных приступов и эпилептических приступов неясной этиологии. Для оценки лечения постинсультных судорожных приступов необходимы дальнейшие контролируемые исследования и наблюдения.

Таблица 1.

Значение терминов, используемых в данных рекомендациях.

Таблица 2.

Классификация качества данных, полученных в результате клинических исследований

Таблица 3.

Значение символов степени настойчивости рекомендации.

Полученные результаты

Рабочая группа сформулировала семь вопросов ПВКИ (пациент, вмешательство, компаратор/ сравнение, исход), которые относятся к возникновению или рецидивам постинсультных приступов, а также к функциональному исходу и смертности. Библиографический поиск выявил более 5000 статей об инсульте и судорогах или эпилепсии у пациентов. Только в трех из них ссылаюся на случайную выборку контролируемых клинических испытаний. Эти три статьи и результаты некоторых более обширных клинических наблюдений были рассмотрены для ответа на вопросы ПВКИ. Рекомендации кратко изложены в таблице 4.

• У взрослых пациентов с ишемическим инсультом или внутричерепным кровоизлиянием: предотвращает ли немедленная первичная профилактика противоэпилептическим препаратами возникновение острых судорожных приступов по сравнению с отсутствием лечения?

Таблица 4.

Краткое изложение рекомендаций и предложений.

Качество доказательств: очень низкое (⊕).

Сила рекомендации: слабая против (↓? ).

Дополнительная информация: существуют ситуации с более высоким риском возникновения судорожных приступов, такие как первичное внутримозговое кровоизлияние с поражением коры головного мозга. Тем не менее, даже в таких случаях риск не превышает 35%, и поэтому профилактика АЭП обычно не оправдана. Если по какой-либо причине применялась первичная профилактика АЭП, лечение — из-за довольно низкого долгосрочного риска следует прекратить после острой фазы.

Нет доступных РКИ по вопросу о том, предотвращает ли — у пациентов, перенесших хотя бы один АЭП, немедленную вторичную профилактику с помощью АВП по сравнению с отсутствием лечения, предотвращает ли возникновение дальнейших АЭП. Риск острого рецидива АСС (в течение семи дней после того же инсульта) составляет 10–20%.

Качество доказательств: очень низкое (⊕).

Сила рекомендации: Слабая против (↓? ).

Дополнительная информация: Хотя риск рецидива острого приступа после одного постинсультного приступа невелик, вторичная профилактика AЭП, по-видимому, является обычным явлением во многих центрах, вероятно, для снижения риска клинического ухудшения в острых условиях. Основная концепция этого подхода, вероятно, основана на патофизиологических соображениях, таких как повышенная нейрональная эксайтотоксичность, периинфарктная деполяризация и воспалительная реакция. Они считаются факторами риска острого рецидива эпилептических приступов, и поэтому врачи могут склоняться к назначению противоэпилептических средств. Тем не менее, 10-летний риск неспровоцированного приступа после одного АЭП после инсульта составляет 30%. Таким образом, мы рекомендуем отменить АЭП — если они вводятся после одного приступа, после острой фазы.

Качество доказательств: очень низкое (⊕).

Сила рекомендации: Слабая против (↓? ).

Дополнительная информация: частота УЗИ при внутримозговых кровоизлияниях, связанных с наличием четырех дополнительных переменных (поражение коры, возраст <65 лет, объем> 10 мл и АС), составляет почти 50%. 17 Первичная долгосрочная профилактика AED может быть вариантом в этих случаях пациентам, но в целом ПЭП пациентам не назначают, если риск неспровоцированных приступов не превышает 50%. У пациентов со злокачественным инфарктом средней мозговой артерии и трепанацией черепа частота УЗИ также составляет почти 50%, но имеющиеся данные показывают, что первичная профилактика ПЭП не оказывает никакого эффекта.

Качество доказательств: очень низкое (⊕).

Сила рекомендации: Слабая для (↑? ).

Дополнительная информация: В соответствии с текущим определением эпилепсии ILAE, состояние может быть диагностировано после одного УЗИ, если вероятность другого УЗИ составляет не менее 60% в течение следующих 10 лет6. Следовательно, одно УЗИ после инсульта представляет собой постинсультную эпилепсию. Вторичная профилактика AED — если она вообще применяется — может быть продолжена постоянно, поскольку, как сообщается, риск рецидива приступов после отмены AED у пациентов с пораженной эпилепсией превышает 50%. 43,44 Мета-анализ A выявил начало приступа у взрослых по сравнению с несовершеннолетние как еще один фактор риска. 45 При постинсультной эпилепсии потенциальное решение о прекращении применения ПЭП в какой-то момент должно быть индивидуализировано для соответствующего пациента.

• Предотвращает ли немедленное, но временное фармакологическое лечение взрослых с ишемическим инсультом или внутричерепным кровотечением последующее возникновение неспровоцированных судорог?

Имеются два небольших РКИ о возможных противоэпилептогенных эффектах временного противоэпилептического лечения после инсульта, но оба недостаточно эффективны. В одном испытании сравнивали четырехнедельную терапию вальпроатом с плацебо 1:1 у 72 пациентов с внутримозговым кровоизлиянием и не обнаружили существенных различий в частоте приступов через год. 37 Второе испытание было направлено на сравнение леветирацетама, вводимого в течение 12 недель после инсульта, с плацебо. , но было остановлено только из-за плохого набора 16 пациентов. 46 Качество доказательств было понижено до очень низкого из-за серьезного риска систематической ошибки, непоследовательности и косвенности, а также очень серьезной неточности (таблица 2). Графики леса и воронки включенных РКИ представлены на дополнительном рисунке S1. Одно обсервационное исследование показало, что лечение статинами в острой фазе ишемического инсульта было независимым предиктором менее вероятного развития более позднего УЗИ (12).

Качество доказательств: очень низкое (⊕).

Сила рекомендации: Слабая против (↓? ).

Дополнительная информация: Пока концепция противоэпилептогенного лечения после инсульта является скорее теоретической и не поддерживается фундаментальной наукой или клиническими данными, она не играет значимой роли в повседневном уходе за пациентами.

• Улучшает ли функциональный результат у взрослых с ишемическим инсультом или внутричерепным кровотечением лечение противоэпилептическими препаратами по сравнению с отсутствием лечения?

В трех рандомизированных контролируемых исследованиях оценивалась функциональная эффективность временного лечения постинсультных ПЭП по сравнению с плацебо. Одно испытание (с 849 пациентами) диазепама, вводимого в течение трех дней, не продемонстрировало увеличения числа пациентов с независимостью (RS <3) через три месяца (основная конечная точка), учитывая всех пациентов. 47 Больше пациентов с независимостью было продемонстрировано только в группе. подгруппа с кардиоэмболическим инфарктом, но исследование не использовалось для этого анализа. Пациенты с внутримозговым кровоизлиянием значительно чаще болели пневмонией с диазепамом по сравнению с пациентами в группе плацебо. Второе испытание (с 72 пациентами) продемонстрировало, что вальпроат по сравнению с плацебо в течение 1 месяца после внутримозгового кровотечения было связано со значительно более низким NIHSS через 12 месяцев. 37 В третьем испытании сравнивали леветирацетам, вводимый в течение 12 недель после инсульта, с плацебо, но было остановлено из-за из-за плохого набора только 16 пациентов. 46 Поскольку в доступных исследованиях используются разные шкалы результатов и не определены пороговые значения, позволяющие проводить дихотомический анализ данных, отношения рисков не могут быть рассчитаны. Нет исследований по влиянию непрерывного постинсультного лечения ПЭП по сравнению с плацебо на функциональный результат. Все другие доступные исследования сосредоточены на вопросе, являются ли АСС или УЗИ независимыми факторами риска неблагоприятного функционального исхода, но результаты неоднозначны.

Качество доказательств: очень низкое (⊕).

Сила рекомендации: Слабая против (↓? ).

Дополнительная информация: два нерандомизированных исследования показали, что фенитоин по сравнению с леветирацетамом связан с худшим функциональным исходом через три месяца после субарахноидального кровоизлияния (mRS> 3) и при выписке из больницы после внутричерепного кровоизлияния (оценка комы Глазго). Диазепам следует использовать с осторожностью после внутримозгового кровотечения из-за повышенного риска пневмонии.

• Может ли лечение противоэпилептическими препаратами предотвращать смертность взрослых с ишемическим инсультом или внутричерепным кровотечением?

В двух РКИ оценивалась смертность при постинсультной эпилепсии после временного лечения АЭП по сравнению с отсутствием лечения. В одном испытании не было выявлено значительных различий в показателях смертности через год после приема вальпроата (16,6%) по сравнению с плацебо (14%), вводимым в течение одного месяца после интрацеребрального кровотечения. Во втором иследовании сравнивали леветирацетам, вводимый в течение 12 недель после инсульта, с плацебо. Однако изусение вопроса было остановлено из-за из-за того, что выборка составила 16 пациентов. Один из девяти пациентов, получавших временно леветирацетам, и двое из семи пациентов, получавших плацебо, умерли в течение одного года.

Качество доказательств: очень низкое (⊕).

Сила рекомендации: Слабая против (↓? ).

Таблица 4

Краткое изложение рекомендаций и предложений.