Оптимальный контроль артериального давления (АД) при остром ишемическом инсульте (ИИ) и остром внутримозговом кровоизлиянии (ВМК) остается спорным. Руководство Европейской организации по инсульту (ESO) выпустило в свет рекомендации, основанные на фактах, способные помочь врачам в их клинических решениях относительно управления АД при остром инсульте. Будущие рандомизированные контролируемые клинические испытания необходимы для принятия решений о пороговых значениях, сроках и стратегии снижения артериального давления в различных подгруппах пациентов с острым инсультом.
Вступление
Повышенные уровни артериального давления (систолическое артериальное давление ≥140 мм рт. ст. и / или диастолическое артериальное давление ≥90 мм рт. ) часто встречаются у пациентов с острым ишемическим инсультом и острым внутримозговым кровоизлиянием, но патофизиология гипертонии плохо изучена. Несмотря на значительные усилия, потраченные на исследования, оптимальное управление артериальным давлением после инсульта в этих условиях остается спорным. Поскольку рандомизированные контролируемые клинические испытания (РКИ) по этой теме ограничены и сложны, клинические решения часто принимаются на основе обсервационных исследований, которые подвержены систематическим ошибкам, искажениям и случайным ошибкам. Теоретические концепции и патофизиологические аргументы используются для защиты позиции «за» и «против» изменения артериального давления при остром инсульте; для снижения риска рецидива инсульта, отека головного мозга, реперфузионного кровотечения у пациентов с ИИ после реперфузионной терапии, а также для уменьшения разрастания гематомы и отека мозга при ВМК; чтобы избежать нарушения церебральной перфузии к жизнеспособной ишемической ткани при наличии измененной ауторегуляции. В то время как основное внимание было сосредоточено на предотвращении гипертонии, лекарственная гипертензия была предложена в качестве потенциальной терапевтической стратегии для увеличения церебральной перфузии у некоторых пациентов с ИИ.
В данном издании скорректированы предыдущие гайдлайны Европейской организации по инсульту (ESO) и коррекции повышенного артериального давления при ИИ и ВМК, включая новые РКИ и мета-анализ индивидуальных данных пациентов (IPDM), которые были опубликованы с 2008 года по 2014 соответственно. Мы рассматриваем текущие данные и даем рекомендации по управлению артериальным давлением (как снижению, так и увеличению артериального давления) у пациентов с острым инсультом; включая рекомендации по контролю артериального давления на догоспитальном этапе в зависимости от проведения реперфузионной терапии при ИИ и отдельно для пациентов с острым ВМК.
У пациентов с подозрением на острый инсульт, улучшает ли результат догоспитальное снижение артериального давления с помощью какого-либо вазодепрессорного препарата по сравнению с отсутствием коррекции?
Повышенное АД у пациентов с подозрением на инсульт в машине скорой помощи является обычным явлением, и артериальное давление может варьироваться в зависимости от подтипа инсульта. Высокое артериальное давление связано с плохим краткосрочным и долгосрочным функциональным исходом как у пациентов с ИИ, так и с ВМК. Резистентное очень высокое артериальное давление (> 185/110 мм рт. Ст. ) является противопоказанием к внутривенному тромболизису (ВВТ), тогда как снижение артериального давления при остром ИИ было связано с улучшением функционального результата и уменьшением разрастания гематомы. Контроль артериального давления — это выполнимый в догоспитальных условиях компонент ведения пациента, и он может способствовать улучшению результатов у пациентов с подозрением на инсульт. Текущие руководства ESO и Европейской академии неврологии (EAN) не рекомендуют снижение артериального давления на догоспитальном этапе, а Американская кардиологическая ассоциация (AHA) / Американская ассоциация инсульта (ASA) не имеет конкретных рекомендаций по контролю артериального давления для пациентов с подозрение на инсульт в этой обстановке. Два испытания были включены в мета-анализ. Оценивался функциональный исход — смерть через три месяца, при этом не было обнаружено различий между любыми вазодепрессорными препаратами по сравнению с контролем (OR 0,74,95% ДИ: 0,23 — 2,35 p = 0,61, I 2 = 63%). (Рисунок 1) Также не было различий в конечной точке функционального результата (mRS 0–2 по сравнению с 3–6) в группе применения вазодепрессорного препарата по сравнению с контролем (OR 1,33,95% ДИ; 0,59–3,01, p = 0,49, I 2 = 46%. ) ( Рисунок 2).
Рисунок 1. Эффект снижения артериального давления на догоспитальном этапе любым вазопрессорным препаратом по сравнению с отсутствием препарата, и его влияние на функциональный исход (смертность через три месяца после развития симптомов)
Рис. 2. Влияние догоспитального снижения артериального давления любым вазопрессорным препаратом по сравнению с отсутствием препарата на функциональный результат (баллы mRS 0–2) через три месяца после развития симптомов.
В таблице представлены подробные сведения о безопасности и эффективности любого вазодепрессорного препарата по сравнению с отсутствием вазодепрессорного препарата у пациентов с подозрением на инсульт в догоспитальных условиях.
У госпитализированных пациентов с острым ишемическим инсультом, не получавших реперфузионную терапию (внутривенный тромболизис или механическая тромбэктомия), улучшает ли результат снижение артериального давления каким-либо вазодепрессорным препаратом по сравнению с отсутствием препарата?
Лишь небольшая часть пациентов с ИИ получает реперфузионную терапию в Европе: процент колеблется от 1% до 20% (в среднем 7,3%), и еще меньше пациентов получают механическую тромбэктомию (MT) (в среднем 1,9%). Основываясь на патофизиологии, оптимальное управление артериальным давлением может отличаться у пациентов, которые не подходят для реперфузионного лечения; снижение артериального давления может снизить риск геморрагической трансформации и отека, тогда как высокое артериальное давление может защитить мозг, поддерживая церебральную перфузию, когда ауторегуляция частично нарушена. В опубликованных руководствах предлагается осторожный подход к ведению гипертонии у лиц с ИИ, не подходящих для реперфузионной терапии, и рекомендуется избегать агрессивного снижения артериального давления у большинства пациентов в течение первых 24 часов, если уровни артериального давления не являются экстремальными или не существует сопутствующей специфической ситуации, которая требовала бы быстрого понижения.
Восемнадцать испытаний были включены в мета-анализ влияния снижения артериального давления на смертность через 3–6 месяцев после появления симптомов. Статистически значимого эффекта не обнаружено; OR 1,00 (95% ДИ: 0,84–1,19), p = 0,98, I 2 = 35% ( рис 3). Двенадцать исследований были включены в мета-анализ влияния снижения артериального давления на улучшение функционального результата (по шкале mRS от 0 до 2 через 3–6 месяцев после появления симптомов; рис. 4). Не было статистически значимой разницы между использованием любого вазодепрессорного препарата по сравнению с контролем: (OR 0,98 95% CI: 0,85–1,12, p = 0,72, I 2 = 35%).
Рисунок 3. Эффект снижения артериального давления любым вазодепрессорным препаратом по сравнению с отсутствием препарата на смертность через три-шесть месяцев после появления симптомов у пациентов с острым ишемическим инсультом, не получавших реперфузионную терапию.
У госпитализированных пациентов с острым ишемическим инсультом и перенесших внутривенный тромболизис (с механической тромбэктомией или без нее), улучшает ли снижение АД при применении какого-либо вазодепрессорного препарата (по сравнению с контролем) исход?
Нет рандомизированных данных, подтверждающих рекомендуемые пороговые значения артериального давления, и, поскольку повышенное артериальное давление часто встречается у пациентов с ИИ, тромболитическая терапия может быть отложена или даже отменена у значительного числа пациентов, у которых артериальное давление выше этого порога и не отвечает на терапию гипотензивнми препаратами. Кроме того, есть основания опасаться, что агрессивное снижение артериального давления может уменьшить площадь пенумбры, привести к расширению зоны церебрального инфаркта и способствовать неврологическому ухудшению.
И наоборот, данные крупных нерандомизированных исследований реальных данных и метаанализов показывают, что повышенные уровни артериального давления до или во время тромболизиса, могут быть связаны с неблагоприятными клиническими исходами и результатами визуализации, включая более высокий риск симптоматического внутричерепного кровоизлияния (sICH), более низкий вероятность полной реканализации и трехмесячного хорошего функционального результата (оценка по шкале mRS от 0 до 2) или трехмесячного функционального улучшения (снижение на 1 балл по всем классам mRS при посменном анализе). Кроме того, в ретроспективном анализе второго Европейского совместного исследования острого инсульта (ECASS) повышение исходного, максимального и среднего (на 10 мм рт. ст. ) уровней систолического артериального давления было связано с более высоким риском паренхиматозного кровотечения в течение 7 дней. Первые дни после появления симптомов при ИИ. Аналогичным образом, в ретроспективном анализе третьего Международного исследования инсульта, вероятность sICH увеличивалась на 10% (95% ДИ: 2–19%) на каждые 10 мм рт. ст. увеличения исходного систолического артериального давления после поправки на исходный инсульт. Многие из этих исследований продемонстрировали линейную взаимосвязь между повышением уровней систолического или диастолического артериального давления и вероятностью sICH и смерти или инвалидизации. Они также указали, что интенсивный контроль артериального давления (ниже рекомендуемых уровней 180/105 мм рт. ст. ) во время или после тромболизиса является безопасным и может дополнительно улучшить клинические исходы и снизить частоту любых или симптоматических внутричерепных кровотечений.
У пациентов с острым ишемическим инсультом, вызванным окклюзией крупных сосудов и перенесших механическую тромбэктомию (с внутривенным тромболизисом или без него), улучшает ли результат снижение артериального давления с помощью любого вазодепрессорного препарата по сравнению с его отсутствием?
Несмотря на то, что МТ становится стандартом лечения пациентов с ОИИ из-за окклюзии крупных сосудов переднего отдела кровообращения за последний год. Примерно 46% пациентов с успешной реперфузией умирают или остаются инвалидами после процедуры. Управление артериальным давлением в острой / подострой форме после реканализации является потенциально изменяемым фактором функционального улучшения в этой популяции. Однако данных относительно оптимального управления артериальным давлением для ОИИ, успешно перенесшего МТ, недостаточно и нет четкого консенсуса относительно интенсивности артериального давления (снижения или повышения) до, во время или после МТ.
Рекомендации Текущий AHA / ASA выступают пороги систолического артериального давления ≤180 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление ≤105 мм рт. ст. во время и в течение первых 24 часов после МТ, которые были произвольно приняты на основе фактических данных, касающихся управления артериального давления. Обоснование этой рекомендации состоит в том, чтобы избежать реперфузионных кровотечений, связанных с повышенным уровнем артериального давления до, во время и после МТ при окклюзии крупных сосудов.
Текущие рекомендации по МТ от ESO и Европейского общества минимально инвазивной неврологической терапии (ESMINT) рекомендуют уровни систолического и диастолического артериального давления <180/105 мм рт. Не было рекомендовано никаких конкретных препаратов для снижения артериального давления. Качество доказательств оценивается как низкое / очень низкое, а сила рекомендации слабая — как в американских так и в европейских рекомендациях.
Существует мало данных РКИ о потенциальной безопасности и эффективности терапии для снижения артериального давления у пациентов с ОИИ, леченных МТ, с окклюзией крупных сосудов, которые получают эндоваскулярную реперфузионную терапию. Большинство пациентов с окклюзией крупных сосудов, включенных в РКИ в течение 6 часов с момента появления симптомов, получали ВВТ перед МТ, и протоколы испытаний предусматривали ведение пациентов в соответствии с местными руководящими принципами с уровнями систолического или диастолического артериального давления ≤180 / 105 мм рт.
Обсервационные доказательства
Существуют данные наблюдений, указывающие на то, что артериальная гипотензия часто встречается во время МТ, в основном может быть объяснена седативным эффектом (в частности, общей анестезией) и, по-видимому, связана с расширением инфаркта и ухудшением функциональных результатов через три месяца. Анализ данных отдельных пациентов из 3 РКИ (соавторы SAGA) показал, что как низкие (<70 мм рт. ст. ), Так и высокие (> 90 мм рт. ст. ) средние уровни артериального давления во время МТ были связаны с худшими функциональными исходами через три месяца. Кроме того, снижение среднего артериального давления на 10% по сравнению с исходным уровнем во время MT для ОИИ было связано с худшими функциональными результатами через 3 месяца независимо от режима седации. Другие обсервационные исследования и метаанализ также показали, что среднее артериальное кровяное давление падает на ≥10% во время эндоваскулярной процедуры, внутриоперационные средние уровни артериального давления <70 мм рт. ст. в течение ≥10 минут, и среднее артериальное кровяное давление <100 мм. ст. перед реканализацией связаны с неблагоприятными клиническими исходами у пациентов, получавших МТ. Эти наблюдения подтверждают гипотезу о том, что снижение системного артериального давления может привести к гипоперфузии ишемической полутени и вызвать увеличение конечных размеров инфаркта.
Рандомизированные доказательства
Существует одно «пилотное» РКИ, в котором оценивается возможность установления целевого значения дифференциального систолического артериального давления во время МТ при ишемическом инсульте в переднем отделе кровообращения. В этом исследовании случайным образом был распределен 51 пациент, которым назначалось стандартное или повышенное систолическое артериальное давление от начала анестезии до реканализации целевого сосуда.
Из пяти РКИ, в которых оценивались различные целевые значения артериального давления ниже предварительно заданного порогового значения 180/105 мм рт. ст. после окончания МТ, единственное завершенное РКИ — это многоцентровое проспективное, рандомизированное, контролируемое клиническое исследование, проведенное во Франции, — исследование целевого артериального давления при остром инсульте для уменьшения кровотечения после эндоваскулярной терапии (BP-TARGET). В исследование были включены пациенты с ОИИ с окклюзией крупных сосудов в переднем отделе кровообращения, у которых после МТ была успешная реперфузия (определяемая как модифицированный тромболизис при церебральном инфаркте (mTICI) степени 2b или 3). Зарегистрированные пациенты были случайным образом распределены в соотношении 1:1 для интенсивного (целевое систолическое артериальное давление 100–129 мм рт. ст. ) или консервативного (целевое систолическое артериальное давление 130–185 мм рт. ст. ) контроля артериального давления в течение следующих 24 часов. С первичной конечной точкой эффективности рентгенографического интрапаренхиматозного кровотечения через 24–36 часов и первичной конечной точкой безопасности возникновения гипотензии. Вторичные конечные точки включали частоту sICH, общее распределение баллов mRS через 90 дней, хороший функциональный результат (90-дневные баллы mRS от 0 до 2), функциональное улучшение (90-дневное снижение на 1 балл за все 90 дней), объем инфаркта при контрольной компьютерной томографии через 24–36 часов, изменение показателей NIHSS через 24 часа и смертность от всех причин через 90 дней. В общей сложности 158 и 160 пациентов были рандомизированы в группы интенсивного и консервативного систолического артериального давления, соответственно, с аналогичными пропорциями первичной конечной точки (любая ВМК: 42% в группе интенсивной терапии против 43% в группе консервативной терапии) и гипотонии в группе лечения. Две группы лечения (8% в группе интенсивной терапии против 3% в группе консервативной терапии). Все вторичные конечные точки, включая трехмесячное функциональное улучшение (общий OR для улучшения на 1 балл по всем категориям mRS: 0,86; 95% ДИ: 0,57–1,28), трехмесячный хороший функциональный результат (баллы mRS 0–2; 44% vs. 45%) и трехмесячная смертность (19% против 14%) были одинаковыми в двух группах лечения. и смертность от всех причин через 90 дней. В общей сложности 158 и 160 пациентов были рандомизированы в группы интенсивного и консервативного систолического артериального давления соответственно, с аналогичными пропорциями первичной конечной точки (любая ВМК: 42% в группе интенсивной терапии против 43% в группе консервативной терапии) и гипотонии в группе лечения.
Две группы лечения (8% в группе интенсивной терапии против 3% в группе консервативной терапии). Все вторичные конечные точки, включая трехмесячное функциональное улучшение (общий OR для улучшения на 1 балл по всем категориям mRS: 0,86; 95% ДИ: 0,57–1,28), трехмесячный хороший функциональный результат (баллы mRS 0–2; 44% vs. 45%) и трехмесячная смертность (19% против 14%) были одинаковыми в двух группах лечения. и смертность от всех причин через 90 дней. В общей сложности 158 и 160 пациентов были рандомизированы в группы интенсивного и консервативного систолического артериального давления, соответственно, с аналогичными пропорциями первичной конечной точки (любая ВМК: 42% в группе интенсивной терапии против 43% в группе консервативной терапии) и гипотонии в группе лечения. две группы лечения (8% в группе интенсивной терапии против 3% в группе консервативной терапии). Все вторичные конечные точки, включая трехмесячное функциональное улучшение (общий OR для улучшения на 1 балл по всем категориям mRS: 0,86; 95% ДИ: 0,57–1,28), трехмесячный хороший функциональный результат (баллы mRS 0–2; 44% vs. 45%) и трехмесячная смертность (19% против 14%) были одинаковыми в двух группах лечения. с аналогичными пропорциями первичной конечной точки (любой ВМК: 42% в интенсивной группе против 43% в консервативной группе) и гипотонии в двух группах лечения (8% в интенсивной группе против 3% в консервативной группе). Все вторичные конечные точки, включая трехмесячное функциональное улучшение (общий OR для улучшения на 1 балл по всем категориям mRS: 0,86; 95% ДИ: 0,57–1,28), трехмесячный хороший функциональный результат (баллы mRS 0–2; 44% vs. 45%) и трехмесячная смертность (19% против 14%) были одинаковыми в двух группах лечения. с аналогичными пропорциями первичной конечной точки (любой ВМК: 42% в интенсивной группе против 43% в консервативной группе) и гипотонии в двух группах лечения (8% в интенсивной группе против 3% в консервативной группе). Все вторичные конечные точки, включая трехмесячное функциональное улучшение (общий OR для улучшения на 1 балл по всем категориям mRS: 0,86; 95% ДИ: 0,57–1,28), трехмесячный хороший функциональный результат (баллы mRS 0–2; 44% vs. 45%) и трехмесячная смертность (19% против 14%) были одинаковыми в двух группах лечения. Основным методологическим недостатком этого РКИ являлось: (i) умеренная разница систолического артериального давления (10 мм рт. Ст. ) Между рандомизированными группами; (ii) у одной трети пациентов консервативной группы измерения систолического артериального давления были <130 мм рт. (iii) средний размер выборки; (iv) первичной конечной точкой является визуализация, а не клиническая картина; (v) неинвазивный метод оценки артериального давления каждые 15 минут в течение первых 2 часов, затем каждые 30 минут в течение 6 часов и каждый 1 час в течение оставшихся 16 часов.
Заявление о консенсусе экспертов
У пациентов с острым ишемическим инсультом из-за окклюзии крупных сосудов, достигших успешной реперфузии, определяемой как модифицированный тромболизис при инфаркте мозга 3 степени после механической тромбэктомии, мы предлагаем не применять индуцированную гипертензию.
У пациентов с острым ишемическим инсультом, не леченных реперфузионной терапией (внутривенный тромболизис или механическая тромбэктомия) и с клиническим ухудшением, улучшает ли результат индуцированная гипертензия каким-либо вазопрессорным препаратом по сравнению с отсутствием препарата?
Анализ имеющихся доказательств
Гипертензивный ответ, наблюдаемый у пациентов с ОИИ, традиционно рассматривался как патофизиологический ответ, обеспечивающий адекватную церебральную перфузию у пациентов с нарушением мозгового кровообращения. Причиной фармакологического индуцирования гипертензии является поддержание адекватной церебральной перфузии, особенно у пациентов с окклюзией крупных сосудов, флуктуирующими симптомами и низким артериальным давлением, которые не подходят для реперфузии или у которых реперфузия не удалась.
Безопасность и эффективность терапевтически индуцированной гипертензии (SETIN-HYPERTENSION) рандомизировали 153 пациента с серьезным неврологическим дефицитом (4–18 баллов по шкале NIHSS) с некардиоэмболической этиологией инсульта, неприемлемостью к реперфузионной терапии или прогрессирующим инсультом. Прогрессирующий инсульт определялся как увеличение на 2 балла оценки NIHSS, включая увеличение моторной оценки пораженных верхних или нижних конечностей во время госпитализации и наличие новых очагов поражения или роста инфаркта на DWI, выполненном в течение 24 часов после обострения. Пациенты с исходным систолическим артериальным давлением> 170 мм рт. ст. были исключены. Группа вмешательства получала лечение фенилэфрином внутривенно с целью повышения систолического артериального давления на 20% по сравнению с исходным уровнем. Индуцированная артериальная гипертензия была связана с ранним неврологическим улучшением через 7 дней (OR: 2,49,95% CI: 1,25–4,96, p = 0,010), хотя это не привело к функциональному улучшению через 90 дней (сдвиговый анализ в баллах mRS). Смертность через 90 дней не различалась между группой вмешательства (1,3%) и контрольной группой (0%; p = 0,313). Доля пациентов с хорошим функциональным исходом через 90 дней, как правило, была выше в группе вмешательства (75,0% против 63,2%, p = 0,114). ICH на контрольной МРТ была более распространена в группе индуцированной гипертензии (6,6% против 0%, p = 0,022), есть несколько ограничений на испытание SETIN-HYPERTENSION. Во-первых, пациенты в группе индуцированной артериальной гипертензии были моложе, чаще включались в исследование из-за прогрессирования инсульта, имели более высокие баллы по шкале NIHSS и более высокую частоту окклюзий крупных сосудов
Заявление о консенсусе экспертов
У пациентов с острым ишемическим инсультом, не получавших реперфузионную терапию (внутривенный тромболизис или механическая тромбэктомия), и с клиническим ухудшением, когда предполагается или показано, что гемодинамический механизм непосредственно ответственен за ухудшение, мы предлагаем:
• прекращение существующей терапии для снижения артериального давления,
• введение внутривенных жидкостей и
• внедрение немедикаментозных процедур для повышения артериального давления
прежде чем рассматривать
• осторожное использование вазопрессоров для повышения артериального давления с тщательным мониторингом значений артериального давления.
Улучшает ли результат у пациентов с острым ишемическим инсультом продолжение или временное прекращение предыдущей пероральной терапии для снижения артериального давления?
Анализ имеющихся доказательств
Терапия для снижения артериального давления — ключевая стратегия первичной и вторичной профилактики ОИИ и других серьезных сердечно-сосудистых событий. Однако неясно, полезно ли продолжение или прекращение приема ранее принимавшихся пероральных гипотензивных средств в условиях ОИИ. Продолжение приема антигипертензивных препаратов может улучшить контроль артериального давления, однако может также снизить артериальное давление и ухудшить перфузию критически важной гипоперфузированной ткани мозга.
В одном рандомизированном контролируемом исследовании изучался эффект продолжения или прекращения предыдущей терапии по снижению артериального давления при ОИИ. Совместное исследование «Продолжить или прекратить постинсультные антигипертензивные средства» (COSSACS) было многоцентровым проспективным рандомизированным открытым исследованием слепых конечных точек в Великобритании. В это исследование было включено 763 пациента, перенесших острый инсульт и принимавших гипотензивные препараты в течение 48 часов от начала инсульта. В общую группу было включено 444 пациента с ОИИ. В предварительно определенном анализе подгрупп пациентов с ОИИ в COSSACS было выявлено преобладание умерших и лиц с тяжелыми инвалидизирующими осложнениями через три месяца (баллы mRS ≥3) в группе с продолженной терапией по сравнению с группой с остановленной терапией (46 из 241 пациента против 55 из 203 в группе с остановленной терапией; относительная; снижение риска 0,70,95% ДИ 0,51–0,99; p = 0,045).
Мета-анализ данных отдельных пациентов из исследования COSSACS и эффективности оксида азота при инсульте (ENOS) оценил влияние продолжения и прекращения предыдущей терапии для снижения артериального давления на смерть или зависимость и включал 2335 пациентов с ОИИ. В подгруппе ОИИ не было значимой связи между продолжением и прекращением предыдущей терапии для снижения артериального давления и шансами на смерть или улучшение функционального результата через 3–6 месяцев. Два испытания были включены в метаанализ по продолжению и прекращению предыдущей терапии для снижения артериального давления. Не было значительных различий между продолжением и прекращением предыдущей терапии для снижения артериального давления в отношении смертности (OR 1,25,95% CI 0,98 — 1,60, p = 0,07, I2 = 0%; Рисунок 5), ни хорошего функционального результата (mRS 0–2) (OR 0,95,95% ДИ 0,83–1,13, p = 0,56, I2 = 0%; Рисунок 6).
Рисунок 4. Влияние продолжения и временного прекращения предыдущей терапии для снижения артериального давления на смертность через три-шесть месяцев после появления симптомов у пациентов с острым ишемическим инсультом.
Рисунок 5. Влияние продолжения и временного прекращения предыдущей терапии для снижения артериального давления на хороший функциональный результат (определяемый как баллы mRS 0–2) через три-шесть месяцев после появления симптомов у пациентов с острым ишемическим инсультом.
Заявление о консенсусе экспертов
У пациентов с острым ишемическим инсультом мы предлагаем прекратить предыдущую пероральную терапию для снижения артериального давления у пациентов с дисфагией до восстановления глотания или установки назогастрального зонда.
У пациентов с острым внутримозговым кровоизлиянием, улучшает ли результат интенсивное снижение артериального давления с помощью какого-либо вазодепрессорного препарата по сравнению с контролем?
Анализ имеющихся доказательств
Интенсивное снижение артериального давления в исследовании острого кровоизлияния в мозг (INTERACT); сравнивали интенсивное снижение с целевым систолическим артериальным давлением <140 мм рт. ст. в течение 1 часа (интенсивная группа) с умеренным снижением с целевым систолическим артериальным давлением <180 мм рт. ст. в течение 6 часов (стандартная группа) после спонтанной ВМК. В исследование было включено 404 пациента. Лекарства, снижающие артериальное давление, вводились в соответствии с «пошаговым протоколом внутривенного введения для снижения артериального давления», который был «установлен до начала исследования на основе того, какие лекарства были доступны», при этом урапидил был наиболее часто используемым агентом (47%). Первичная конечная точка эффективности (среднее пропорциональное изменение объема гематомы через 24 часа) была значительно меньше в группе интенсивного снижения (13,7%) по сравнению со стандартной группой (36,3%, разница = 22,6%, 95% ДИ: 0,6–44,5%); p = 0,04). Не было разницы в риске побочных эффектов.
Двенадцать РКИ были включены в метаанализ снижения артериального давления с помощью любого вазодепрессорного препарата по сравнению с контролем по смертности через 3–6 месяцев, и не было различий между группами (OR 1,01 [95% ДИ: 0,86,1, 18]; I = 0%. Рисунок 7, таблица 9. Окно времени лечения варьировалось от 3 до 72 часов. Анализ подгруппы смертности в зависимости от времени до лечения не выявил значимой связи между снижением артериального давления и смертностью в период от трех до шести месяцев в разные временные окна ( рис. 7).
Рисунок 7. Эффект интенсивного снижения артериального давления с помощью любого вазодепрессорного препарата по сравнению с контролем на смертность через три-шесть месяцев после появления симптомов у пациентов с острым внутримозговым кровоизлиянием.
Рисунок 8. Влияние интенсивного снижения артериального давления любым вазодепрессорным препаратом по сравнению с контрольной группой на смертность через три-шесть месяцев после появления симптомов в подгруппах, стратифицированных по времени до лечения (испытания, включающие пациентов в течение 6 часов, исследования, включающие пациентов в течение 24 часов после начала лечения). исключение испытаний с участием пациентов в течение 6 часов и испытаний с участием пациентов в течение 72 часов после исключения испытаний с участием пациентов в течение 24 часов).
Данные о хорошем функциональном исходе, определяемом как оценка по шкале mRS от 0 до 2 через 3–6 месяцев, были получены в 10 РКИ. Снижение артериального давления с помощью любого вазодепрессора не было связано с положительным эффектом для хорошего функционального результата (OR 1,05,95% CI: 0,91–1,20; I = 20%. Рисунок 9). Анализ подгрупп хорошего функционального результата (баллы mRS 0–2) через три-шесть месяцев в зависимости от временного окна лечения не выявил значимой связи между снижением артериального давления и хорошими функциональными результатами через три-шесть месяцев в разных временных окнах Рисунок 10)
Рисунок 9. Влияние интенсивного снижения артериального давления любым вазодепрессорным препаратом по сравнению с контролем на хороший функциональный результат (определяемый как баллы mRS 0–2 через 3–6 месяцев после появления симптомов) у пациентов с острым внутримозговым кровоизлиянием.
Рисунок 10. Влияние интенсивного снижения артериального давления любым вазодепрессорным препаратом по сравнению с контролем на хороший функциональный результат (определяемый как баллы по шкале MRS 0–2 через 3–6 месяцев после появления симптомов) в подгруппах, стратифицированных по времени до лечения (испытания, включающие пациентов в пределах 6 часов, испытания, включающие пациентов в течение 24 часов после исключения испытаний, включающие пациентов в течение 6 часов, и испытания, включающие пациентов в течение 72 часов после исключения исследований, включающих пациентов в течение 24 часов).
Данные о разрастании гематом были получены из 5 РКИ. В целом, интенсивная терапия для снижения артериального давления не уменьшила разрастания гематомы (ОР = 0,84,95% ДИ: 0,62–1,13; I 2 = 41% Рисунок 11, Таблица 9). В подгрупповом анализе исследований, рандомизировавших пациентов с ВМК в течение 6 часов с момента появления симптомов ( Рисунок 12, Таблица 9 ) интенсивное снижение артериального давления было связано с более низкой вероятностью расширения гематомы: OR = 0,81,95% CI: 0,67–0,99; I 2 = 45%. Не наблюдалось заметного эффекта от антигипертензивного лечения, когда временное окно лечения составляло ≤24 часа ( рис. 12). ). Эти данные подтверждают потенциальный биологический эффект терапии, снижающей артериальное давление, на разрастание гематомы.
Рисунок 11. Влияние интенсивного снижения артериального давления с любым вазодепрессорным препаратом по сравнению с контролем по расширению гематомы.
Рисунок 12. Влияние интенсивного снижения артериального давления с помощью любого вазодепрессорного препарата по сравнению с контролем на рост гематомы в подгруппах, стратифицированных по времени до лечения (испытания с включением пациентов в течение 6 часов, исследования с участием пациентов в течение 24 часов после исключения исследований с участием пациентов в течение 6 часов).
Имеющиеся данные среднего качества и касаются преимущественно находящихся в сознании пациентов, которым не требуется хирургическое вмешательство. Кроме того, есть ограниченные данные о пациентах, получавших лечение на очень раннем этапе от начала ВЧГ (от минут до часов). Наконец, следует отметить, что ATACH-II исключал пациентов с объемом гематом> 60 см 3, в то время как INTERACT-2 исключал пациентов, если «у них была массивная гематома с плохим прогнозом или если была запланирована ранняя операция по эвакуации гематомы». Таким образом, представленные ассоциации преимущественно соответствуют острым пациентам с ВЧГ с небольшими и умеренными объемами гематом.
Заявление о консенсусе экспертов
У пациентов с острым внутримозговым кровотечением мы рекомендуем начинать антигипертензивную терапию как можно раньше и в идеале в течение 2 часов после появления симптомов. Снижение систолического артериального давления не должно превышать 90 мм рт. ст. от исходных значений.
У пациентов с острым внутримозговым кровоизлиянием мы предлагаем снизить артериальное давление в соответствии с рекомендуемыми уровнями через 6 часов после начала лечения в течение как минимум 24 часов и до 72 часов, чтобы уменьшить разрастание гематомы.
Улучшает ли результат у пациентов с острым внутримозговым кровотечением продолжение или временное прекращение предыдущей пероральной антигипертензивной терапии?
Анализ имеющихся доказательств
Мета-анализ индивидуальных данных пациентов из исследований COSSACS и ENOS оценил влияние продолжения и временной остановки предыдущей терапии для снижения артериального давления на смерть или зависимость у 2860 пациентов с острым инсультом. Мета-анализ показал отсутствие значимой связи между продолжением и прекращением предыдущей терапии для снижения артериального давления с шансами смерти или улучшением функционального результата в подгруппе пациентов с ICH. Два исследования были включены в мета-анализ по продолжению и прекращению предыдущей терапии для снижения артериального давления. Не было значительных различий между продолжением и прекращением предыдущего лечения для снижения артериального давления в отношении смертности (OR 0,93,95% CI 0,50 — 1,72, p = 0,81, I 2 = 0%; Рисунок 13) ни на хороший функциональный результат (mRS 0–2) (OR 1,16,95% CI 0,68 — 1,98, p = 0,57, I 2 = 0%; Рисунок 14).
Рисунок 13. Эффект продолжения и временного прекращения предыдущей терапии для снижения артериального давления на смертность через три-шесть месяцев после появления симптомов у пациентов с острым внутримозговым кровоизлиянием.
Рис. 14. Влияние продолжения и временного прекращения предыдущей терапии для снижения артериального давления на хороший функциональный результат (определяемый как баллы mRS 0–2) через три-шесть месяцев после появления симптомов у пациентов с острым внутримозговым кровоизлиянием.
Заявление о консенсусе экспертов
У пациентов с острым внутримозговым кровоизлиянием, которым необходима терапия для снижения артериального давления для поддержания артериального давления в пределах рекомендуемого диапазона и у которых нет проблем с глотанием, мы рекомендуем продолжить прием ранее применявшихся пероральных гипотензивных средств.
У пациентов с острым внутримозговым кровоизлиянием, которым необходима терапия для снижения артериального давления для поддержания артериального давления в пределах рекомендованного диапазона, и у которых есть дисфагия или пониженный уровень сознания, мы предлагаем временно прекратить предыдущую пероральную гипертензивную терапию и использовать внутривенные гипотензивные препараты до восстановления глотания или установки назогастрального зонда.
Резюме
У большинства пациентов, перенесших ишемический инсульт или внутримозговое кровоизлияние, необходимость коррекции повышенного АД является дискутабельной, поскольку оно может быть благоприятным фактором для обеспечения адекватного кровотока. Авторы руководства предлагают рекомендации, наиболее важными из которых являются:
- Артериальное давление у пациентов с подозрением на инсульт не следует корректировать на догоспитальном этапе
- При ишемическом инсульте:
- Артериальное давление не следует корректировать, если оно не чрезмерное (систолическое артериальное давление> 220 мм рт. )
- При ведении большинства пациентов следует избегать индуцированной гипертензии как элемента терапии.
- Если на момент госпитализации пациент уже принимает антигипертензивные препараты, следует прекратить прием данных препаратов при нарушении глотания.
- Если имеет место внутричерепное кровоизлияние:
- Повышенное артериальное давление следует коррегировать как можно раньше после появления симптомов.
- Если пациенты уже получают лечение антигипертензивными препаратами, его следует продолжить во время пребывания в больнице.