Субарахноидальное кровоизлияние — неотложное состояние, требующее динамической оценки и коррекции жизненно важных функций пациента.
Ниже в таблице приводится описание подходов к лечению основных проявлений и возможных осложнений субарахноидального кровоизлияния.
| Общие мероприятия | |
|---|---|
|
Мониторинг гемодинамических показателей и неврологического статуса |
Госпитализация в отделение интенсивной терапии, предпочтительно в специализированное неврологическое |
|
Артериальное давление |
Избегать гипотензии; поддерживать систолическое артериальное давление <160 мм рт. ст. до хирургического лечения аневризмы, и <200 мм рт. ст. после лечения |
|
Поддержание водно-электролитного баланса |
Обеспечить поступление достаточного количества жидкости при помощи физиологического раствора |
|
Глюкоза |
Дробное введение инсулина по уровню гликемии/или внутривенное введение инсулина для поддержания уровня глюкозы <7,8 ммоль/л |
|
Температура
|
Парацетамол 325–650 мг каждые 4–6 часов, использование физических методов охлаждения для поддержания температуры <37.5°C; установить причину лихорадки |
|
Нейропротекция |
Нимодипин 60 мг каждые 4 часа в течение 21 дня |
|
Профилактика судорожных припадков |
Фенитоин 20 мг/кг — нагрузочная доза, затем 100 мг внутривенно каждые 8 часов в течение 3–7 дней. Увеличение продолжительности приёма препарата при наличии факторов риска: судороги, внутримозговая гематома, гипертензия, инфаркт или аневризма в бассейне средней мозговой артерии. Рутинное назначение противосудорожных препаратов для длительного приёма не рекомендуется. |
|
Питание
|
Раннее начало кормления; установка назогастрального зонда при нарушениях глотания |
|
Профилактика стресс-индуцированных язв |
Агонисты H2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы или сукралфат |
|
Профилактика венозной тромбоэмболии |
До хирургического лечения аневризмы: использование перемежающейся компрессии и компрессионного трикотажа После закрытия аневризмы: эноксипарин 40мг подкожно х 1 раз в день, или гепарин 5000 ЕД подкожно х 3 раза в день |
| Лечение неврологических осложнений | |
|
Повторное кровотечение |
Рассматривается возможность использования фибринолитических препаратов до хирургического лечения аневризмы |
|
|
Ранее (<72 часов) хирургическое лечение аневризмы: клиппирование или эмболизация |
|
Гидроцефалия |
Вентрикулостомия и наружное вентрикулярное дренирование |
|
Судорожные припадки |
При развитии эпилептического статуса: лоразепам 0.1 мг/кг, или нагрузочная доза фенитоина 20 мг/кг, если препарат ещё не назначен < в отечественных условиях — бензодиазепины — диазепам или мидазолам>. Немедленно выполнить ЭЭГ, определить природу припадков |
|
Вазоспазм |
Ежедневный скрининг — транскраниальная допплерография; по показаниям — ангиография для подтверждения выявленных нарушений. |
|
Отсроченное развитие ишемии головного мозга |
triple-H терапия (гипертония, гиперволемия, гемодилюция); целевое значение центрального венозного давления 8–12 мм рт. ст. рассмотреть возможность интраартериальной ангиопластики/использования вазодилятаторов |
| Коррекция системных осложнений | |
|
Нарушение работы сердца |
Назначение бета-блокаторов при повышении концентрации тропонина, тахиаритмиях с узким комплексом или нейрогенной ишемии миокарда |
|
Острый респираторный дистресс-синдром |
Продлённая ИВЛ с низким дыхательным объёмом (6 мл/кг идеальной массы тела) |
|
Инфекция/сепсис |
Удаление внутривенных и уретральных катетеров максимально быстро, после того, как отпала необходимость их использования; обработка рук; гигиена полости рта; ранняя мобилизация пациента; ранний перевод на самостоятельное дыхание |
|
Электролитные нарушения |
Возмещение дефицита магния, калия, фосфора и кальция |
|
Гипонатриемия |
Оценка волемического статуса для дифференциального диагноза между церебральным солетерающим синдромом и неадекватной секрецией антидиуретического гормона (АДГ). При развитии первого показана агрессивная заместительная терапия изотоническим или гипертоническим раствором хлорида натрия и флудрокортизон 0.1–0.2мг внутрь х 2 раза в день При неадекватной секреции АДГ: ограничение жидкости при адекватном контроле центрального венозного давления для поддержания эуволемии |
В ряде случаев показано хирургическое лечение: клиппирование, окклюзия спиралью или эмболизация аневризм. http://www.neurosklif.ru/Patients/Aneurysms/index.php
Список использованной литературы:
1. Малиновский Н. Н. Сальников Д. В. Никеров К. Ю. Абрамов А. С. , Трехмерная рентгеноконтрастная ротационная ангиография в диагностике заболеваний сосудов, Журнал им. Н. И. Пирогова, 2008
2. Anderson CS, Feigin V, Bennett D, Lin RB, Hankey G, Jamrozik K; Australasian Cooperative Research on Subarachnoid Hemorrhage Study (ACROSS) Group. Active and passive smoking and the risk of subarachnoid hemorrhage: an international population-based case-control study. Stroke. 2004 Mar; 35(3): 633–7. Epub 2004 Jan 29
3. Bor AS, Koffijberg H, Wermer MJ, Rinkel GJ Optimal screening strategy for familial intracranial aneurysms: a cost-effectiveness analysis. Neurology. 2010; 74(21): 1671
4. Brisman JL, Song JK, Newell DW: Cerebral aneurysms, N Engl J Med 355:928–939,2006.
5. Cloft HJ, Joseph GJ, Dion JE: Risk of cerebral angiography in patients with subarachnoid hemorrhage, cerebral aneurysm, and arteriovenous malformation: A meta-analysis, Stroke 30:317–320,1999.
6. Dasenbrock HH, Rudy RF. Cigarette smoking and outcomes after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a nationwide analysis. J Neurosurg. 2018 Aug; 129(2): 446–457.doi: 10.3171/2016.10. JNS16748. Epub 2017 Oct 27.
7. Day JW, Raskin NH. Thunderclap headache: symptom of unruptured cerebral aneurysm. Lancet 1986; 2:1247–8.
8. Edlow J. L. Caplan L. R. M. D. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. The new england journal of medicine, volume 342 number 1,2000
9.van Gijn J.van Dongen K. J. The time course of aneurysmal haemorrhage on computed tomograms. Neuroradiology 1982; 23:153–6.
10. Frontera J. A. Claassen J. Prediction of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage: the modified fisher scale. Neurosurgery. 2006 Jul; 59(1): 21–7; discussion 21–7.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16823296, https://www.mdcalc.com/modified-fisher-grading-scale-subarachnoid-hemorrhage-sah
11. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2012; 43:1711–1737.
12. Gorelick P. B. Hier D. B. Headache in acute cerebrovascular disease. Neurology. 1986; 36(11): 1445.
13. Hashimoto H, Iida J, Hironaka Y, et al: Use of spiral computerized tomography angiography in patients with subarachnoid hemorrhage in whom subtraction angiography did not reveal cerebral aneurysms, J Neurosurg 92:278–283,2000.
14. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, et al: Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: A systematic review, Stroke 28:660–664,1997.
15. Hunt W, Hess R (1968). «Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms». Journal of Neurosurgery 28 (1): 14–20. PMID 5635959
16. Johnston SC, Selvin S, Gress DR: The burden, trends, and demographics of mortality from subarachnoid hemorrhage, Neurology 50:1413–1418,1998
17. Kassell NF, Torner JC, Haley EC Jr, Jane JA, Adams HP, Kongable GL. The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. 1. Overall management results. J Neurosurg 1990; 73:18–36.
18. Kimura A, Kobayashi K, Yamaguchi H, et al. New clinical decision rule to exclude subarachnoid haemorrhage for acute headache: a prospective multicentre observational study. BMJ Open. 2016; 6(9): e010999. Published 2016 Sep 9.doi: 10.1136/bmjopen-2015–010999
19. MacDonald A, Mendelow AD. Xanthochromia revisited: a re-evaluation of lumbar puncture and CT scanning in the diagnosis of subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51:342–4.
20. Mayer PL, Awad IA, Todor R, et al. Misdiagnosis of symptomatic cerebral aneurysm: prevalence and correlation with outcome at four institutions. Stroke 1996; 27:1558–63.
21. National guidelines for analysis of cerebrospinal fluid for bilirubin in suspected subarachnoid haemorrhage. UK National External Quality Assessment Scheme for Immunochemistry Working Group Ann Clin Biochem. 2003; 40(Pt 5): 481.
22. Nieuwkamp DJ, Setz LE, Algra A, Linn FH, de Rooij NK, Rinkel GJ. Changes in case fatality of aneurysmal subarachnoid haemorrhage over time, according to age, sex, and region: a meta-analysis. Lancet Neurol. 2009; 8:635– 642.
23. Raps EC, Rogers JD, Galetta SL, et al. The clinical spectrum of unruptured intracranial aneurysms. Arch Neurol 1993; 50:265–8. (Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. Jonathan A. Edlow, M. D. Louis R. Caplan, M. D. The new england journal of medicine, volume 342 number 1,2000
24. Rinne J, Hernesniemi J, Puranen M, et al: Multiple intracranial aneurysms in a defined population: Prospective angiographic and clinical study, Neurosurgery 35:803–808,1994
25. Risk of cerebral angiography in patients with subarachnoid hemorrhage, cerebral aneurysm, and arteriovenous malformation: a meta-analysis. Cloft HJ, Joseph GJ, Dion JE Stroke. 1999; 30(2): 317.
26. Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA, Magoon MR. Sensitivity of new-generation computed tomography in subarachnoid hemorrhage. Acad Emerg Med 1996; 3:16–20.
27. Schull MJ. Lumbar puncture first: an alternative model for the investigation of lone acute sudden headache. Acad Emerg Med 1999; 6:131–6.
28. Teasdale G. M. Drake C. G. Hunt W. Kassell N. Sano K. Pertuiset B.et al. A universal subarachnoid hemorrhage scale: report of a committee of the World Federation of Neurosurgical Societies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988; 51:1457.
29. Turgeon R. D. Chang S. J. Nicotine replacement therapy in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Systematic review of the literature, and survey of Canadian practice. J Clin Neurosci. 2017 Aug; 42:48–53.doi: 10.1016/j.jocn. 2017.03.014. Epub 2017 Mar 22.
30.uptodate.com Singer R. J. Ogilvy Ch. S. Clinical manifestations and diagnosis of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Literature review current through: Mar 2019. | This topic last updated: Nov 01,2017.
31.van der Wee N, Rinkel GJ, Hasan D, van Gijn J. Detection of subarachnoid haemorrhage on early CT: is lumbar puncture still needed after a negative scan? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 58:357–9.
32.van Rooij WJ, Peluso JP, Sluzewski M, et al: Additional value of 3D rotational angiography in angiographically negative aneurysmal subarachnoid hemorrhage: How negative is negative? AJNR Am J Neuroradiol 29:962–966,2008
33. Vermeulen M. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis and treatment. J Neurol 1996; 243:496–501. Xanthochromia. Lancet 1989; 2:658–9
34. Wermer M. J.van der Schaaf I. C. Algra A. Rinkel G. J. Risk of rupture of unruptured intracranial aneurysms in relation to patient and aneurysm characteristics: an updated meta-analysis. Stroke. 2007; 38(4): 1404.
35. Wijdicks EFM, Kerkhoff H, van Gijn J. Long-term follow-up of 71 patients with thunderclap headache mimicking subarachnoid haemorrhage. Lancet 1988; 2:68–70
36.https://www.mdcalc.com/ottawa-subarachnoid-hemorrhage-sah-rule-headache-evaluation#evidence