Головокружение — симптом, проявляющийся иллюзией движения. Почти каждый испытывал головокружение как ощущение продолжающегося движения сразу после быстрого вращения вокруг своей оси. Головокружение также может проявляться ощущением покачивания или отклонения от оси. Отдельные пациенты ощущают головокружение, как движение тела, другие — как движение окружающей среды. Головокружение не является диагнозом, это симптом отдельных заболеваний. Он является следствием асимметрии в вестибулярной системе ввиду повреждения или нарушения функции лабиринта, вестибулярного нерва или центральных структур вестибулярного анализатора.
Одним из типов головокружения является головокружение вращательного характера. К другим нарушениям, проявляющимся головокружениями, являются предсинкопальная слабость, нарушения равновесия и неспецифическая или связанная с заболеванием «лёгкость в голове». Первоначально, пациент с жалобами на головокружение определяется в одну из категорий заболеваний.
Ниже рассматриваются вопросы этиологии и дифференциального диагноза головокружения. Клинический подход, диагноз и лечение головокружения вращательного характера обсуждаются отдельно.
Патофизиология
Периферические отделы вестибулярного анализатора, полукружные канальцы и отолитовые органы, воспринимают угловые и линейные ускорения, соответственно. Как следствие, если пациент описывает ощущение вращения, это вероятно указывает на патологию полукружных канальцев или центральных структур, которые обрабатывают сигнал от полукружных канальцев. Ощущение покачивания или отклонения от оси тела может указывать на патологию отолитовой системы.
Важным моментом патогенеза головокружения вращательного характера является наличие вестибулярных лабиринтов на каждой стороне тела. Центральная нервная система получает сигналы и от правого и от левого лабиринтов и сравнивает эти сигналы между собой. При прямом положении головы, от периферических структур вестибулярного анализатора поступают сходные наборы импульсов. Во время движения происходит попеременное возбуждение и торможение структур нервной системы правого и левого лабиринтов, что вызывает различия сигналов от вестибулярного нерва (VIII), что воспринимается как движение. Иллюзия различий между левыми и правым лабиринтами, как следствие одностороннего поражения периферических структур также воспринимается центральной нервной системой как движение или головокружение.
Центральная нервная система, на уровне ствола головного мозга, обрабатывает зрительную информацию о движении также, как и проприоцептивную. Нормальным физиологическим свойством вестибулярной системы является развитие иллюзии движения при просмотре изображений на большом экране. Сходство ощущений движения тела и движения окружающего пространства выливается в то, что в жалобах на головокружение, пациенты не разделяют эти ощущения между собой
Информация от вестибулярного лабиринта через вестибулярную порцию VIII пары черепных нервов передаётся в вестибулярные ядра ствола головного мозга, а оттуда в мозжечок, глазодвигательные ядра и спинной мозг; менее изучены их церебральные проекции. Вестибулоокулярные связи обеспечивают координированные перемещения глаз во время движения головы, в то время как вестибулоспинальные пути, помогают поддерживать прямую осанку. Связи с мозжечком помогают модулировать эти процессы.
Характеристики различных типов головокружений
Принято объединять причины головокружения в группы периферических и центральных нарушений (см. ниже) Они имеют отдельные клинические характеристики, однако, их свойства могут быть в чём-то сходны.
Периферические причины
- Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.
- Вестибулярный нейронит.
- Поражение коленчатого узла вирусом опоясывающего герпеса (синдром Рамсея-Ханта).
- Болезнь Меньера.
- Сотрясение лабиринта.
- Перелимфатическая фистула.
- Синдром оголения полукружного канала.
- Синдром Когана.
- Рецидивирующая вестибулопатия.
- Невринома слухового нерва.
- Токсическое действие аминогликозидных антибиотиков.
- Средний отит.
Центральное головокружение
- Вестибулярная мигрень.
- Ишемия ствола головного мозга.
- Инфаркт или кровоизлияние в мозжечок.
- Мальформация Киари.
- Рассеянный склероз.
- Эпизодическая атаксия, 2-го типа.
Периферические причины головокружения отвечают в совокупности за развитие 80% всех случаев; наиболее распространёнными из них являются доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит и болезнь Меньера (Kroenke K, Hoffman RM, 2000).
Клинические признаки наиболее распространённых нарушений приводятся в таблице 2
Таблица 2. Клинические признаки основных типов головокружения
| Течение | Клинические признаки | Характеристики нистагма | Сопутствующие неврологические нарушениям | Симптомы вовлечения слухового анализатора | Другие диагностические признаки | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение | Рецидивирующие, короткие (несколько секунд) приступы | Ожидаемы для пациента, появляются в связи с определёнными движениями головы и положениями тела | Признаки периферического головокружения | Нет | Нет | Положительные результаты манёвра Дикса-Холпайка |
| Вестибулярный нейронит | Однократный эпизод с острым началом, продолжается несколько дней | До начала или во время головокружения могут отмечаться признаки вирусной инфекции | Признаки периферического головокружения | Падение в сторону поражённого лабиринта, отсутствие стволовых симптомов | Обычно нет | Тест «толчкообразного поворота головы» обычно выявляет нарушения |
| Болезнь Меньера | Повторные эпизоды, продолжающиеся от нескольких минут до нескольких часов | Спонтанное начало | Признаки периферического головокружения | Нет | Развитию приступов может предшествовать ощущение распирания/боли в ухе, одновременно с этим отмечается головокружение и одностороннее снижение остроты слуха, шум в ушах | Аудиометрия выявляет одностороннее низкочастотное нейросенсорное снижение слуха |
| Вестибулярная мигрень | Повторные эпизоды, продолжающиеся от нескольких минут до нескольких часов | Мигрень в анамнезе | Могут отмечаться признаки центрального и периферического головокружения | Мигрень и/или другие мигренозные симптомы, возникающие одновременно с головокружением или сразу после него | Обычно нет | Результаты обследования между приступами, обычно, нормальные |
| ТИА в вертебробазилярном бассейне | Однократный или повторные эпизоды продолжительность от нескольких минут до нескольких часов | Пожилые пациенты, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и/или указания на травму шейного отдела позвоночника в анамнезе | Признаки центрального головокружения | Обычно, другие «стволовые» симптомы | Обычно нет | На МРТ DWI режиме могут выявляться участки острого сосудистого поражения головного мозга |
| Инфаркт ствола головного мозга | Внезапное начало, симптомы сохраняются от нескольких дней до нескольких недель | Как указано выше | Признаки центрального головокружения | Обычно другие стволовые симптомы, особенно, симптомы поражения латеральных отделов продолговатого мозга | Обычно нет; исключение — синдром передней нижней мозжечковой артерии | МРТ будет выявлять очаговые изменения |
| Инфаркт или кровоизлияние в мозжечок | Внезапное начало, симптомы сохраняются от нескольких дней до нескольких недель | Пожилые пациенты, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенно артериальная гипертензия | Признаки центрального головокружения | Выраженные нарушения ходьбы; головная боль, дисметрия в координаторных пробах, может отмечаться развитие дисфагии | Нет | МРТ или КТ выполненные по экстренным показаниям могут выявлять участки острого сосудистого поражения |