Тщательный сбор анамнеза заболевания и осмотр пациента являются наиболее специфическими методами диагностики обморока [1], диагноз может быть установлен у 50–85% пациентов. Ни один лабораторный тест не обладает большей диагностической эффективностью. Анамнез заболевания и осмотр пациента наряду с 12-канальной ЭКГ были отмечены в качестве рекомендаций уровня A Американского общества врачей неотложной помощи (ACEP) 2007 года по обмороку [2].
От пациента должен быть получен подробный отчет об эпизоде, включающий в себя следующее:
- Провоцирующие факторы
- Деятельность, в которой участвовал пациент до начала события
- Положение, в котором находился пациент во время события
Провоцирующие факторы могут включать: усталость, лишение сна или пищи, жаркое помещение, потребление алкоголя, боль и сильные эмоции. Необходимо уточнить вид физической активности до развития синкопального состояния. Обморок может возникать: в состоянии покоя; при изменении позы; при физической нагрузке; после физической нагрузки; при определенных ситуациях, таких как бритье, кашель, опорожнение или длительное нахождение в вертикальном положении. Обморок, возникший в течение 2 минут после изменения положения тела, указывает на ортостатическую гипотензию [28]. Обморок во время сидения или лежа, скорее всего, является кардиальным [29]. Пациенты с истинным обмороком не помнят момент падения на землю.
Следует задать следующие уточняющие вопросы:
- Потеря сознания была полной?
- Была ли потеря сознания быстрой и непродолжительной?
- Восстановление сознания было спонтанным, полным и без последствий?
- Был ли утрачен постуральный тонус?
Если ответы положительные, обморок весьма вероятен; если 1 или более — отрицательные, следует рассмотреть другие виды потери сознания [3].
Предобморочные симптомы могут быть следующими: головокружение; слабость, обильное потоотделение, дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, помутненное зрение, бледность, парестезии.
Симптомы, к которым стоит отнестись с повышенным вниманием: резкое снижение физической активности, боль в груди, одышка, боль в пояснице, учащенное сердцебиение, сильная головная боль, очаговые неврологические симптомы, диплопия, атаксия, дизартрия.
Другая информация, которая должна быть получена, включает следующее:
- Подробный отчет об эпизоде от любых доступных свидетелей
- История болезни пациента
- Анамнестические данные об имеющихся болезнях сердца
Продолжительность симптомов, предшествующих синкопальному эпизоду, составляет, в среднем, до 2,5 минут при вазовагальном синкопе, и около 3 секунд при синкопе, связанном с аритмией. Пациентов следует попросить оценить продолжительность потери сознания. Судорожная активность может указывать на эпиприступ. Анамнез должен быть собран у всех пациентов с обмороком с особым акцентом на применение сердечных и антигипертензивных препаратов.
Требуется полное соматическое обследование, при этом необходимо уделить особое внимание следующим аспектам:
- Анализ жизненно-важных показателей
- Измерение уровня глюкозы капиллярной крови
- Подробное обследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем
- Детальное неврологическое обследование
- Оценка признаков травмы
Полное физикальное обследование является обязательным для всех пациентов, которые поступают в отделение неотложной помощи. Особое внимание должно быть уделено некоторым аспектам физического осмотра у пациентов, страдающих синкопе.
Всегда необходимо анализировать жизненно-важные показатели. Лихорадка может указывать на такие причины обморока, как инфекция. Постуральные изменения АД и ЧСС могут указывать на ортостатическую причину обморока, но, как правило, ненадежны. Тахикардия может быть индикатором легочной эмболии, гиповолемии, тахиаритмии или острого коронарного синдрома. Брадикардия может указывать на вазодепрессорную причину синкопе, нарушение сердечной проводимости или острый коронарный синдром.
Уровень глюкозы должен быть оценен у каждого пациента с синкопе. Гипогликемия может давать клиническую картину, идентичную обмороку.
Необходимо детальное кардиологическое обследование. Нерегулярный ритм, брадиаритмия и тахиаритмия должны быть диагностированы. Аускультация сердечных тонов может выявить шумы, указывающие на клапанные дефекты. Проводится поиск объективных признаков застойной сердечной недостаточности, в том числе, вздутие яремных вен, хрипы в легких, гепатомегалия, отеки. Необходимо осмотреть и пальпировать брюшную стенку на наличие пульсирующей брюшной аорты.
Детальное неврологическое обследование помогает установить исходное состояние, а также определить вновь возникший или нарастающий неврологический дефицит. Пациенты с обмороком должны иметь нормальный психический статус. Спутанность сознания, головная боль, сомнолентность нельзя отнести к синкопе, а данные симптомы могут быть следствием токсического, метаболического или другого поражения центральной нервной системы.
Пациент должен быть осмотрен на наличие признаков травмы. Травма может быть получена после обморока. В некоторых случаях предшествующая травма головы приводит к потере сознания. Прикус языка считается специфичным для судорог.
Массаж каротидного синуса был использован для диагностики обморока данного генеза, но может вызвать длительные паузы сердечных сокращений и гипотензию.
Лабораторное обследование пациентов
Ни одно лабораторное исследование не является специфическим и полным для оценки синкопе. Рекомендации для постановки диагноза:
- Общеклинический анализ крови
- Анализ глюкозы в сыворотке крови
- Анализ электролитов в сыворотке
- Общеклинический анализ мочи
Исследования, которые также могут быть полезны:
- Рентгенография грудной клетки — полезна для выявления пневмонии, застойной сердечной недостаточности, отека легких, выпота или расширенного средостения
- Компьютерная томография (КТ) головного мозга — имеет низкую диагностическую значимость при обмороке, но может быть клинически показана пациентам с неврологическим дефицитом или пациентам с травмой головы после обморока
- КТ грудной клетки и живота — показана только в отдельных случаях, например, при подозрении на расслоение аорты, разрыв аневризмы брюшной аорты или тромоэмболию легочной артерии (ТЭЛА)
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и магнитно-резонансная артериография (МРА) — могут потребоваться в отдельных случаях для оценки вертебробазилярной сосудистой сети
- Перфузионная сцинтиграфия легких — показана больным с подозрением на ТЭЛА
- Эхокардиография — тест для оценки функциональных нарушений сердца, клапанной патологии как причин обморока
Стандартная 12-канальная ЭКГ является рекомендацией уровня А (в рекомендациях 2007 года ACEP по синкопе) [2]. Нормальные результаты ЭКГ являются хорошим прогностическим признаком. ЭКГ может быть полезна для диагностики острого инфаркта или ишемии миокарда, а также в определении нарушений ритма сердца. Брадикардия, паузы, нестабильная желудочковая тахикардия, устойчивая желудочковая тахикардия и нарушения атриовентрикулярной проводимости могут быть диагностированы только при сопоставлении клинической картины с результатами проведения 12-канальной ЭКГ. Кардиомониторинг имеет не менее высокую диагностическую точность, чем холтеровский мониторинг, амбулаторное обследование имеет скорее отрицательную, чем положительную диагностическую ценность [4,5].
Другие диагностические тесты и процедуры:
- Ортостатическая проба — полезна для подтверждения вегетативной дисфункции и, как правило, может бытьпроведенаамбулаторно
- Электроэнцефалография (ЭЭГ) — применима для дифференциальной диагностики утраты сознания эпилептического генеза
- Стресс-тест — подходит для пациентов, в отношении которых есть подозрение на кардиогенный обморок, и у которых есть факторы риска развития коронарного атеросклероза
- Массаж каротидного синуса (для диагностики синокаротидного обморока)
Целый ряд заболеваний может имитировать обморок. Поражение центральной нервной системы, такое как кровоизлияние или судорожный приступ, могут быть похожи на обморок. Обморок может и не быть вызван снижением мозгового кровотока у пациентов, имеющих тяжелые нарушения обмена веществ (например, гипогликемия, гипонатриемия, гипоксемия).
Необходимо рассмотреть и диагностировать опасные для жизни состояния, в результате которых возникает синкопальный эпизод:
- Обезвоживание
- Диабетическая невропатия
- Медикаментозный ортостаз
- Внематочная беременность
- Кровотечение
- Гипотония
- Гиповолемия
- Мультисистемная атрофия
- Периферическая полиневропатия
- Постуральная гипотензия
- Подключичное обкрадывание
- Вазомоторная недостаточность
- Брадидизаритмии
- Миксома сердца
- Затруднение оттока из сердца
- Гипертрофический субаортальный стеноз
- Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
- Пароксизмальная желудочковая тахикардия
- Первичная легочная гипертензия
- Синдром удлиненного QT
- Синдром слабости синусового узла
- Синоатриальный блок
- Паузы (>3 секунд)
- Тахиаритмии
- Трикуспидальный стеноз
Ситуационные состояния, которые следует учитывать у пациентов с подозрением на обморок, включают следующее:
- Обморок каротидного синуса
- Обморок кашля (послекашлевой)
- Обморок дефекации
- Синкопе мочеиспускания
- Обмороки после приема пищи
- Обморок глотания
Метаболические/эндокринные состояния у пациентов с подозрением на синкопе:
- Гипотиреоз
- Гипоксемия
- Феохромоцитома
Поражение центральной нервной системы, которые нужно рассматривать у пациентов с подозрением на синкопе включают следующее:
- Синдром гипервентиляции
- Гидроцефалия
- Мигрень
- Нарколепсия
- Панические атаки
- Эпилептические приступы