Деление синкопальных состояний на рефлекторный (нейромедиаторный) обморок, ортостатический и сердечный (кардиоваскулярный) может быть полезным во время первичной оценки пациента. Потеря сознания вследствие внезапного падения сердечного выброса ассоциируется с увеличением смертности, в отличие от некардиогенного обморока.
Сердечный (кардиоваскулярный) обморок может быть вызван сосудистыми заболеваниями, кардиомиопатией, нарушением сердечного ритма или клапанной дисфункцией. Кардиоваскулярный генез обморока следует заподозрить у пациентов с раннее диагностированной сердечной патологией, а также если обморок возникает в положении лежа, при физической нагрузке или после нее. Утрата сознания происходит внезапно, в связи с резким падением сердечного выброса, что приводит к гипотонии и глобальной церебральной гипоперфузии. Часто пациенты принимают лекарства, снижающие постнагрузку, что может способствовать развитию обморока.
Желудочковые аритмии, такие как желудочковая тахикардия и трепетание-мерцание желудочков, как правило, возникают у пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Часто эти нарушения ритма не выявляются при рутинной электрокардиографии (ЭКГ), но могут быть обнаружены при длительном мониторинге ЭКГ. У этих пациентов, чаще всего, синкопе развивается наиболее быстро, с несколькими, если таковые имеются, пресинкопальными симптомами. Боли в груди или одышка также могут присутствовать. Этот тип обморока, как правило, не является постурально зависимым и может произойти при любом положении тела (лежа, сидя или стоя).
Наджелудочковые тахиаритмии включают наджелудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий. Они могут быть связаны с учащенным сердцебиением, болью в груди или одышкой. Пациенты, как правило, имеют продромальные симптомы, обморок возникает во время попыток встать или ходить из-за возникающей гипотензии. При частоте 160–200 в мин. за счет уменьшения периода наполнения желудочков снижается сердечный выброс. Длительная тахикардия с частотой 180–200 в мин. вызывает обморок у 50% здоровых людей, находящихся в вертикальном положении. У пациентов с патологией сердца частота сердечных сокращений выше 135 в мин. бывает достаточной, чтобы привести к утрате сознания.
Брадиаритмии включают синдром слабости синусового узла, синусовую брадикардию, тяжелую атриовентрикулярную блокаду, нарушение работы кардиостимулятора, а также могут являться следствием неблагоприятных реакций на препараты, урежающие частоту сердечных сокращений (ЧСС) — препараты напрестянки, хинидина, пропранолол, препараты калия.
Причиной синкопе также может быть обструкция выходных отделов сердца – аортальный стеноз, стеноз легочной артерии, а также гипертрофическая кардиомопатия.
Обморок также может быть результатом острого инфаркта миокарда, острой диссекции аорты и тромбоэмболии легочной артерии. Эти состояния могут быть связаны с болью в груди, болью в шее, болью в плече, одышкой, болью в эпигастрии, гипотензией, изменением психического состояния и могут привести к внезапной смерти.
Вазовагальный обморок является наиболее распространенным типом у молодых людей [7], но может возникать в любом возрасте. Синкопе обычно происходит в положении стоя и обуславливается страхом, эмоциональным напряжением или болью. Преобладают вегетативные симптомы. Обычно тошнота, обильное потоотделение, помутнение зрения, ощущение дискомфорта в эпигастрии и головокружение возникают за несколько минут до утраты сознания. Обморок развивается по причине эфферентных вазодепрессорных рефлексов, что приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления. Это вид обморока не опасен для жизни.
Ситуационный обморок, по существу, является вариантом вазовагального обморока с известным провоцирующим фактором. Мочеиспускание, дефекация, глотание, кашель, синдром каротидного синуса являются триггерами ситуационного синкопе. Эти раздражители приводят к возбуждению вегетативных рефлексов c вазодепрессорной ответной реакцией, что, в конечном счете, ведет к транзиторной церебральной гипотензии. Они не угрожают жизни, но могут вызывать осложнения. Профилактика ситуационного обморока направлена на избегание провоцирующих факторов, если это возможно.
Обморок вследствие ортостатической гипотензии может возникать по нескольким причинам. Первичная вегетативная недостаточность может быть связана с болезнью Паркинсона или деменцией. Вторичная вегетативная недостаточность может быть вызвана сахарным диабетом, уремией или травмой позвоночника. Такие вещества, как алкоголь, а также некоторые группы препаратов, например, сосудорасширяющие и антидепрессанты, блокируют ортостатические рефлексы, вызывая ортостаз. Уменьшение объёма межклеточной жидкости из-за потери крови, обильная рвота, диарея, ограничение способности к пероральному приему пищи, а также прием диуретиков может вызвать ортостатический синкопе.
Обезвоживание и снижение внутрисосудистого объема могут приводить к ортостазу. Ортостатическая гипотензия более распространена в старшей возрастной группе. У пожилых пациентов 45% случаев синкопе связаны с приемом медикаментов. Ограниченные данные показывают, что прием большого количества жидкости может уменьшить рецидивы. Ортостаз является частой причиной обмороков и имеет тенденцию к рецидивам. Если есть подозрение на ортостатический генез обморока, пациентам показано проведение ортостатической пробы.