Ранние признаки и симптомы тромбоза кавернозных синусов (ТКС) могут быть неспецифическими. Пациент, который страдает головной болью и поражением III, IV, VI пары черепных нервов, должен быть обследован для исключения ТКС. Наиболее распространенные признаки ТКС связаны с анатомическими структурами, пораженными в пещеристом синусе (рисунок 2).
Рисунок 2. Анатомия поперечного сечения кавернозного синуса, показывающая близость к черепным нервам и клиновидной пазухе.
В зависимости от этиологии, выделяют септичекий и асептический ТКС. Причинами септического тромбоза кавернозного синуса могут быть:
- Местные инфекции – например, после перенесенного синусита или инфекции средней зоны лица (наиболее часто фурункул в преддверии носа). В 25% случаев возникает после вскрытия фурункула, особенно если он был удален путем сжатия, или хирургическим разрезом.
- Генерализованные инфекции: внутричерепные инфекции – при менингите.
- Вирусные инфекции – корь, герпетические инфекции, ВИЧ.
- Грибковые заболевания, вызванные грибами рода Aspergillus или дрожжевыми грибами Cryptococcus.
Асептический ТКС вызван неинфекционными причинами, способствующими тромбообразованию или повреждениею сосудистой стенки, такими, как:
- травмы головы;
- прием оральных контрацептивов;
- наследственные тромбофилии;
- нарушения свертывающей системы крови;
- при васкулитах (СКВ, височный артерии, саркоидоз, гранулематоз Вегенера);
- осложненные нейрохиургические вмешательства;
- наличие злокачественных новообразований.
Без эффективной терапии признаки появляются в контралатеральном глазу, распространяясь через сообщающиеся вены на контралатеральный кавернозный синус. Отек глаза начинается как односторонний процесс и распространяется на другой глаз в течение 24–48 часов через межкавернозные пазухи. Это патогномонично для ТКС.
Пациент быстро начинает испытывать изменения состояния, включая спутанность сознания, кому и/или сепсис.
Помимо симптомов, связанных с первичной инфекцией, для тромбоза кавернозных синусов характерны следующие признаки:
- периорбитальный отек может быть самым первым физическим признаком;
- хемоз является результатом окклюзии глазных вен;
- латеральный паралич взгляда (изолированный черепной нерв VI) обычно наблюдается первым, так как VI пара ЧМН свободно лежит в синусе, в отличие от III и IV пар ЧМН, которые лежат в боковых стенках синуса;
- птоз, мидриаз и слабость глазных мышц из-за дисфункции черепного нерва III.
Далее следуют проявления повышенного ретробульбарного давления:
- экзофтальм;
- офтальмоплегия.
Могут наблюдаться признаки повышения внутриглазного давления (ВГД).
Зрачковые реакции вялые. Снижение остроты зрения часто происходит из-за увеличения ВГД и тракции зрительного нерва и центральной артерии сетчатки.
Гипоэстезия или гиперестезия в дерматомах, поставляемых ветвями 1 и 2 пятого черепного нерва.
Появление признаков и симптомов в контралатеральном глазу является важным диагностическим признаком ТКС, хотя процесс может ограничиваться одним глазом.
Менингеальные знаки, включая ригидность затылочных мышц и симптомы Керинга и Брудзинского, можно также наблюдать.
Системные признаки сепсиса обнаруживаются позже. Они включают озноб, лихорадку, шок, бред и кому.
Дифференциальная диагностика
- Острая закрытоугольная глаукома.
- Острая субдуральная гематома.
- Флегмона.
- Субарахноидальное кровоизлияние.
- Эпидуральные и субдуральные инфекции (субдуральная эмпиема).
- Эпидуральная гематома.
- Орбитальные инфекции.
- Периорбитальные инфекции.