Введение

Головная боль среди наиболее распространённых причин обращения пациентов за амбулаторной помощью. Головная боль напряжения (ГБН) и мигрень встречаются более у 90% от общего количества пациентов, страдающих головной болью, и занимают второе и третье место по распространённости, уступая первенство кариесу зубов. Мигрень занимает седьмое место в Мире в ряду причин нетрудоспособности.

Головная боль напряжения встречается у 38% населения, мигрень — у 10%, хроническая ежедневная головная (включает хроническую ежедневную ГБН, ежедневную мигрень) — у 3% (Stovner L, Hagen K, 2007), и цервикогенная головная боль у 2,5–4,7% (Haldeman S, Dagenais S. 2001, Sjaastad O, Bakketeig LS. 2007).

Общий алгоритм обследования пациента с головной болью

В то время как, пациентам с редкими приступами головной боли достаточно разового приёма безрецептурных обезболивающих средств, в отношении пациентов с хронической ежедневной головной боли требуется проведение кропотливой работы: обследование с установкой типа головной боли, подбор профилактического лечения, поддерживающие мероприятия, направленные на коррекцию образа жизни, выработку навыка выявления и коррекции неадекватной реакции на стресс, а также устранение сопутствующих нарушений (бессонницы, тревожности, депрессии).

Термин «хроническая ежедневная головная боль» (ХЕГБ) обозначает первичные головные боли, которые пациент отмечает не менее 15-ти дней в месяц, не менее 4-х часов в день, не менее 3-х месяцев подряд.

Дифференциальный диагноз ХЕГБ требует следования определённому алгоритму. В начале, случай оценивают на наличие «красных флажков», чтобы выделить пациентов с возможными вторичными головными болями. После исключения вторичных головных болей, клиника которых сходна с ХЕГБ, головная боль распределяется в группы по продолжительности приступов. При продолжительности приступов <4 часов наиболее вероятны тригеминальные вегетативные цефалгии (ТВЦ) и гипническая головная боль. Если продолжительность головной боли ≥4 часов, набор состояний для дифференциального диагноза представлен хронической мигренью, хронической головной болью напряжения, новой ежедневной (изначально) персистирующей головной болью и гемикрания континуа.

Рисунок 1. Алгоритм диагностики типа головной боли

Вторичные головные боли, имеющие сходные клинические проявления с доброкачественными цефалгическими синдромами:

• головная боль, связанная с сосудистыми заболеваниями;
• головная боль вследствие цереброваскулярных заболеваний, включая диссекцию сонных артерий и артериовенозные мальформации;
• артериит, включая гигантоклеточный артериит;
• головная боль, связанная с несосудистыми видами внутричерепной патологии;
• головная боль, связанная с низким давлением ликвора (спонтанное или посттравматическое истечение ликвора);
• головная боль, связанная с повышенным давлением ликвора без отёка соска зрительного нерва;
• внутричерепная патология: болезнь Лайма, ВИЧ, энцефалит, грибковый менингит и проч.
• головная боль, связанная со злоупотреблением наркотиками или их отменой;
• злоупотребление препаратами для купирования головной боли (синдром «отмены» или токсическое действие лекарств при злоупотреблении);
• головная боль, связанная с поражением черепа, шейного отдела позвоночника, глаз, ушей, носа и придаточных пазух носа, зубов, полости рта или других структур лицевого и мозгового черепа;
• заболевания ЛОР-органов, включая хронический сфеноидит (или поражение других придаточных пазух носа);
• патология носоглотки, включая злокачественные новообразования;
• патология с вовлечением ветвей тройничного нерва, включая заболевания зубов и полости рта, нижней челюсти;
• подострая боль, связанная закрытоугольной глаукомой, невритом зрительного нерва и другой патологией органов зрения;
• патология краниовертебрального перехода, включая мальформацию Киари I типа; патологию суставов, корешков или нервов верхних шейных сегментов, включая невралгию;
• головная боль, связанная с экстракраниальными инфекционными заболеваниями, метаболическими или системными заболеваниями: гепатитом, заболеваниями почек, дефицитом витамина В12, анемией, действием монооксида углерода и других токсинов;
• головная боль, связанная с гормональными нарушениями/эндокринологическими заболеваниями (нарушением обмена эстрогена, заболеваниями щитовидной железы, гиперпролактинемией и др. );
• головная боль, связанная васкулитами/ревматизмом и другими диффузными заболеваниями соединительной ткани;
• смешанные причины головной боли;
• головная боль, связанная с патологией грудной клетки и средостения, включая стенокардию, объёмные образования, синдром верхней полой вены.

Рисунок 2. Алгоритм распределения первичной головной боли по частоте и продолжительности

Рисунок 3. Типы первичной головной боли малой продолжительности

Рисунок 4. Типы первичной головной боли большой продолжительности

Анамнез

В большинстве случаев головные боли не связаны с какими-либо структурными поражениями головного мозга. Современные методы исследования, к сожалению не оказывают помощи при установке диагноза. Поэтому, крайне важен сбор жалоб и анамнеза у пациентов и его родственников.

Набор вопросов для сбора анамнеза у пациента с головной болью

1. Когда появились головные боли? Какова продолжительность приступов боли?
2. Какова частота возникновения приступов головной боли (сколько раз в месяц/в день/в неделю/год)?
3. В какое время суток чаще всего развивается головная боль?
4. Что вызывает приступы головной боли?
5. Что усиливает приступ и что способствует его прекращению?
6. Что уменьшает головную боль (лечение, покой, сон)?
7. Укажите симптомы (предвестники), которые предшествуют приступу боли (если такие есть)?
8. Как начинается приступ головной боли и как он прекращается (опишите изменение интенсивности и характера головной боли во время приступа)?
9. В каких областях головы Вы ощущаете боль?
10. Куда она распространяется (в другие области головы, шею, в глаз, в челюсть)?
11. У Вас постоянная или приступообразная головная боль?
12. Какой характер боли: тупая/острая, постоянная/пульсирующая, с какими местными ощущениями схожа (колет, давит, режет, жжёт)?
    Насколько интенсивна головная боль (оцените по визуальной аналоговой шкале — ВРШ)?
13. Опишите сопутствующие симптомы во время приступа (тошнота, двоение/нечёткость зрения, судороги, потеря сознания)?
14. Как вы себя ведёте во время приступа (как обычно/стараетесь уменьшить активность/мечетесь от боли)?
15. Какие препараты, когда и как долго вы уже принимали для лечения головной боли и какой был эффект?
16. Страдают ли ваши близкие кровные родственники ( от похожих приступов.

Определение показаний к нейровизуализации. Алгоритм SNOOP 4

Для отбора пациентов для проведения нейровизуализационных исследований, в англоязычных странах широко используется диагностический алгоритм, который обозначается акронимом SNOOP 4 (to snoop — англ. подглядывать, совать нос)

Ниже приводится его русскоязычный аналог НПВС 5–3–1–2.

Таблица 2. Алгоритм определения показаний к нейровизуализации при головной боли НПВС 5–3–1–2

Таблица 3. «Красные флажки», предполагаемые состояния и исследования при головной боли