Целями клинического осмотра у пациента с ишемическим инсультом являются:
- Выявление нарушения витальных функций.
- Верификация неврологического дефицита.
Исходная оценка должна включать:
- сбор жалоб;
- анамнез заболевания и анамнез жизни с обязательным сбором следующей информации: точное время дебюта острого неврологического дефицита (в случае, если его установить невозможно либо пациент ощутил неврологический дефицит при пробуждении, учитывается, когда родственники в последний раз видели пациента без данной симптоматики); наличие в прошлом таких событий, как инсульт, инфаркт миокарда, травма, хирургическая операция, кровотечение; наличие коморбидных заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет); прием препаратов (антитромботические, гипогликемические, гиполипидемические, антигипертензивные средства и др. ). Также, для исключения других возможных причин развития неврологического дефицита, необходимо уточнить о наличии в анамнезе злоупотребления наркотическими веществами или алкоголем, мигрени, беременности, судорог, черепно-мозговой травмы, инфекции (см. главу III «Маски ишемического инсульта»);
- непереносимость лекарственных препаратов;
- оценка функции легких (с подсчетом ЧДД);
- оценка функции сердечно-сосудистой системы (с измерением АД и ЧСС);
- термометрия.
Неврологический осмотр должен включать в себя следующие аспекты:
- общемозговая симптоматика;
- симптомы менингизма;
- поражение черепно-мозговых нервов;
- двигательные расстройства;
- чувствительные расстройства;
- зрительные расстройства;
- нарушения координации;
- нарушение функции тазовых органов;
- геминеглект;
- оценка тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS (см. Приложение 3);
- оценка уровня функционального состояния по модифицированной шкале Ранкин (см. Приложение 4).
Более тщательный клинический осмотр проводится после выполнения нейровизуализации.
Только нейровизуализация позволяет достоверно выявить тип инсульта (ишемический или геморрагический), а также локализацию очага, однако, есть клинические признаки, по которым можно предположить поражение того или иного бассейна церебрального кровоснабжения.
Характерные симптомы инсульта в каротидном бассейне головного мозга:
Особенности:
- внезапное начало;
- максимальная выраженность симптоматики достигается в течение 24 часов;
- постепенное или ступенчатое ухудшение у 30% пациентов.
Очаговые неврологические симптомы:
- когнитивные нарушения;
- гемипарез;
- одностороннее онемение или потеря чувствительности;
- корковая дизартрия;
- зрительные нарушения.
Общемозговая симптоматика:
- головная боль;
- изменения психического состояния;
- эпи-синдром;
- кома.
Проявления неврологического дефицита зависят от локализации поражения. Если вовлечено доминантное (обычно левое) полушарие, может возникнуть синдром, включающий следующий симптомокомплекс:
- афазия;
- алексия;
- аграфия;
- апраксия.
Характерные симптомы инсульта в вертебрально-базилярном бассейне кровоснабжения головного мозга:
- зрительные нарушения: гомонимная гемианопсия;
- чувствительные нарушения: грубые дизестезии и/или таламическая боль;
- вестибулярно-атактические нарушения;
- головная боль, преимущественно в затылочной области;
- гемипарез.
Существуют клинические симптомы, указывающие на повышенную вероятность наличия у пациента геморрагического инсульта, однако, ни один из данных симптомов не позволяет достоверно верифицировать тип инсульта.
Симптомы, указывающие на повышенную вероятность наличия у пациента геморрагического инсульта:
- внезапная интенсивная головная боль;
- измененный психический статус;
- судороги;
- тошнота, рвота;
- высокие цифры артериального давления (ДАД >120 мм рт. ст. ).
Однако, следует еще раз акцентировать внимание на том, что клиническая картина не позволяет достоверно установить геморрагический или ишемический тип инсульта.