Профилактика и лечение осложнений инсульта

Аспирация и пневмония

• Аспирационная пневмония является одним из наиболее грозных осложнений у больных инсультом.
• Важным условием эффективной профилактики пневмонии является ранняя мобилизация.
• Наибольшему риску аспирации подвержены больные с дисфагией и количественными нарушениями уровня сознания, поэтому таким больным показана постановка назогастрального зонда в течение первых 48 часов.
• Назогастральный зонд полностью не защищает от аспирации.
• Регулярный (раз в 2–4 часа) уход за ротовой полостью и чистка зубов являются одними из мероприятий по профилактике аспирации.
• Чрезкожную эндоскопическую гастростомию следует выполнять через 2–3 недели с момента появления дисфагии в случае, если прогнозируется сохранение нарушений глотания.
• При аспирационной пневмонии необходимо как можно раньше назначить антибактериальную терапию, соответствующую спектру бактерий.
• Пациентам с инсультом не показано профилактическое назначение антибактериальной и антимикотической терапии.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии

• Всем иммобилизированным пациентам с высоким риском флеботромбоза и ТЭЛА проводится профилактика тромбоза подкожным введением низкомолекулярного гепарина в профилактических дозах (например, 40 мг Enoxaparin sodium). Введение препарата осуществляется вечером. При ожирении и почечной недостаточности может быть необходимо титрование дозы Enoxaparin sodium или введение нефракционированного Heparin (2 х 5000 МЕ подкожно). Показанием к отмене подкожного введения низкомолекулярного гепарина в профилактических целях является двигательная активность пациента в течение 3 часов в день.
• Пациенты, принимающие warfarin (с целевыми значениями МНО 2–3), dabigatran, apixaban или rivaroxaban не нуждаются в дополнительной профилактике флеботромбоза вен нижних конечностей с помощью введения низкомолекулярных актикоагулянтов.
• Пациентам с противопоказаниями к приему антикоагулянтов рекомендовано применение перемежающейся пневмокомпрессии.
• У пациентов с ТЭЛА и противопоказанием к применению антикоагулянтов может потребоваться установка кава-фильтра.
• У обездвиженных пациентов с инсультом тугие чулки или эластичное бинтование ног не предотвращают тромбоз глубоких вен.

Отек мозга и повышенное внутричерепное давление

В зависимости от локализации и объема очага инсульта, возраста пациента, степени атрофии, отек мозга может иметь различные проявления – от клинического молчания до появления симптомов стремительного фатального ухудшения. Хотя цитотоксический отек обычно развивается на 3–4 день после инсульта, ранняя реперфузия большого объема некротизированной ткани может ускорить этот процесс и привести к развитию злокачественного отека в первые 24 часа. Особенно важен мониторинг развития отека у пациентов с очагом инсульта в задней черепной ямке, а также у лиц с обширным очагом инсульта, для предотвращения жизнеугрожающих состояний.

• Базисная терапия отека головного мозга включает: поднятие верхней части тела пациента на 30° для улучшения венозного оттока, обезболивание, обеспечение адекватной оксигенации, нормотермия.
• Проведение осмотерапии: перорально Glycerol (25–50 мл 4 раза в сутки), или внутривенно 10% р-р Glycerini (250 мл в течение 30–60 мин 4 раза в сутки), или внутривенно Mannitoli (0,25–0,5г на кг веса, в течение 20 минут, максимальная суточная доза – 2г на кг веса, каждые 6 часов).
• Кортикостероиды не рекомендуются при отеке мозга у больных инсультом, вследствие их низкой эффективности и высокого риска развития инфекционных осложнений.
  • Гипотермия (до 32–33°С) может быть эффективна для лечения отека головного мозга, но недостаточно доказательной базы для того, чтобы применять ее в рутинной клинической практике.
  • Гипервентиляция у интубированных пациентов способствует церебральной вазоконстрикции, уменьшая интенсивность мозгового кровотока. Цель гипервентиляции — умеренная гипокапния (РСO2 30–35 мм рт. ст. ), но ее достижение рассматривается как временная мера.
• Хирургическая декомпрессия у больных со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии показана в следующих клинических ситуациях: возраст пациента до 60 лет, признаки инфаркта на КТ ≥50% бассейна кровоснабжения средней мозговой артерии, появление симптомов инсульта <48 часов. Операцию следует выполнять в максимально ранние сроки (не позднее 48 часов от момента развития неврологического дефицита).
• Хирургическая декомпрессия у больных старше 60 лет со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии может быть рассмотрена.
• Вентрикулостомия и хирургическая декомпрессия у больных со злокачественным церебеллярным инфарктом также значительно снижает смертность у данной категории больных, если выполнена в ранние сроки до обнаружения признаков вклинения головного мозга.

Эпилептические припадки

• Противоэпилептические препараты не назначаются профилактически у больных ИИ.
• После первых судорог назначаются стандартные антиэпилептические препараты. Выбор и доза зависят от клинической картины и переносимости препарата. В таблице 1 приведена эффективность противоэпилептических препаратов при различных типах припадков.

Таблица 1. Эффективность основных противоэпилептических препаратов при различных типах припадков.

*) ++ высокая эффективность
+ препарат эффективен
0 эффект минимален или отсутствует
— препарат противопоказан

Для лечения эпилептического статуса рекомендуются продленная внутривенная инфузия Midazolam в дозе 0,03 – 0,2 мг/кг/час в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии с мониторингом сердечной деятельности и возможностью проведения искусственной вентиляции легких.

Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга

Согласно классификации ECASS выделяют 4 варианта геморрагической трансформации инфаркта головного мозга:

• Геморрагический инфаркт 1 типа – маленькие петехии вдоль границы инфаркта (рисунок 1);
• Геморрагический инфаркт 2 типа – более расплывчатые сливные петехии в ишемической зоне без масс-эффекта (рисунок 2);
• Паренхиматозная гематома 1 типа – гематома, занимающая менее 30% зоны инфаркта с небольшим масс-эффектом (рисунок 3);
• Паренхиматозная гематома 2 типа – гематома, занимающая более 30% зоны инфаркта с существенным масс-эффектом, либо любое геморрагическое повреждение вне зоны ишемии (рисунок 4).
• Больным с симптомной геморрагической трансформацией инфаркта головного мозга необходимо отменить все антитромботические препараты как минимум на 1–2 недели. Антикоагулянтный эффект должен быть незамедлительно нейтрализован введением соответствующих препаратов (например, витамина К, свежезамороженной плазмы, протромбинового комплекса, протаминсульфата).
• У пациентов, которым показана терапия пероральными антикоагулянтами, является эффективным и безопасным их применение спустя 7–8 недель после симптомной геморрагической трансформации. Возобновление антитромботической терапии после геморрагической трансформации инфаркта головного мозга на фоне антитромботической терапии зависит от риска последующей артериальной или венозной тромбоэмболии, риска рецидива внутримозгового кровоизлияния и общего состояния пациента.
• Начало антитромботической терапии у больных, перенесших геморрагическую трансформацию ишемического инсульта необходимо начинать тем позже, чем больше крови излилось в зону инфаркта головного мозга. Данный период колеблется от 1 до 8 недель.
• Наличие у пациента геморрагического инсульта в анамнезе (ранее 8 недель) не является противопоказанием для назначения антитромботической терапии.
• Пациенты с геморрагической трансформацией ишемического инсульта требуют более жесткого контроля системного артериального давления в связи с тем, что наиболее частой причиной геморрагической трансформации является церебральная амилоидная ангиопатия.

Международные (Бостонские) критерии диагностики церебральной амилоидной ангиопатии

Рассмотрены 4 уровня достоверности диагноза: подтвержденный, вероятный с подтвержденными патологическими доказательствами, вероятный и возможный. В случае первых трех необходимо, чтобы любая другая причина кровоизлияния была исключена.

1. Достоверная ЦАА, подтвержденная патоморфологическим исследованием мозга:
   • лобарное, корковое или корково-субкортикальное кровоизлияние;
   • доказательства тяжелой церебральной амилоидной ангиопатии.
2. Вероятная ЦАА, которая подтверждена морфологическим исследованием фрагментов мозга (удаленное лобарное кровоизлияние, биоптаты коры головного мозга) демонстрирует кровоизлияние с вышеупомянутыми характеристиками и некоторой степенью выпадения сосудистого амилоида.
3. Вероятная ЦАА, подтвержденная клиническими и нейровизуализационными (МРТ) данными (с отсутствием образца ткани) демонстрируют множественные микрокровоизлияния у пациента старше 60 лет.
4. Возможная ЦАА – в случае, если у пациента старше 60 лет по клиническим и нейровизуализационным данным (МРТ) выявляется единичное лобарное, корковое или корково-субкортикальное кровоизлияние отсутствии других причин; множественные микрокровоизлияния с возможной, но не подтвержденной причиной; кровоилияние в нетипичном месте.

Инфекция мочевых путей

• Всем пациентам, у которых развивается лихорадка после инсульта, необходимо выполнять посев мочи.
• Большинство внутрибольничных инфекций мочевых путей связаны с установкой мочевого катетера (у мужчин могут быть вызваны кондом-катетерами). Как только общее состояние и неврологический статус пациента стабилизировались, мочевой катетер должен быть незамедлительно удален.
• В случае задержки мочеиспускания вследствие нарушения тонуса детрузора (арефлексия) предпочтение отдают интермиттирующей катетеризации.
• Можно использовать антихолинергические препараты для восстановления функции мочевого пузыря.
• Профилактическое назначение антибиотиков не эффективно.
• В случае дебютирования у больного ИИ инфекции мочевых путей, перед назначением антибактериальной терапии необходимо выполнить посев мочи.

Профилактика язвообразования в желудочно-кишечном тракте

При наличии в анамнезе гастрита/язв или повышенном риске язвообразования назначается Omeprazol по 20 мг утром и вечером; при в/в назначении — 40 мг утром.

Пролежни

Перекладывание и мобилизация помогают в профилактике пролежней.

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними.

Таблица 2. Факторы риска развития пролежней

• Необходимо ежедневное обследование мест высокого риска развития пролежней. Чаще всего это места костных выступов, испытывающие давление массы тела:
• лопатки (плечи);
• грудной отдел позвоночника;
• большой вертел бедренной кости;
• другие места (уши, затылок, локти, лодыжки, пальцы).
• Обеспечить подвижность пациента (расписание поворотов, соответствующее риску развития пролежней), удерживая больного как можно дольше в положениях без сдавления поврежденной кожи или мест с высоким риском возникновения пролежней и помня о необходимости предоставления больному отдыха, поз для приема пищи и общения с посетителями.
• Поддерживать чистоту кожи. Обеспечивать чистоту кожных покровов пациента после непроизвольного мочеиспускания и дефекации. Выявлять и корригировать, насколько это возможно, причины недержания.
• Оценить питание пациента, следить за хорошей гидратацией.
• Взвешивать эффект других сопутствующих заболеваний и состояний.
• Выявлять и стараться устранить проблемы сна.
• Не забывать о важности психологической поддержки.

Противопролежневые мероприятия проводят в соответствии с планом вмешательства и регистрируют в листе противопролежневых мероприятий.