Лечение миофасциальных болей

Лечение миофасциальных болей

Лечение острых болей

При лечении острых болей в спине эффективны анальгетики и НПВС. Согласно наиболее распространённой точке зрения, назначение миорелаксантов центрального действия повышает эффективность лечения, но сопровождается большим риском развития нежелательных явлений, прежде всего связанных с седативным действием препаратов.

Однако, в плацебо-контролируемом исследовании Benjamin W. Andrew A. 2015 не удалось доказать эффект от дополнительного назначения миорелаксанта центрального действия (циклобензаприна) или комбинации парацетамола с опиоидным анальгетиком (оксикодоном) при лечении напроксеном.

Для лечения хронической боли в спине предлагается более обширный арсенал препаратов, но доказательные данные клинических исследований об их пользе менее убедительны.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Выбор препарата

НПВС эффективны у пациентов с болями в нижней части спины, однако, улучшение общего состояния пациента, связанное с их использованием, незначительно. В обзоре Rasmussen-Barr E. Held U. 2017 указывается на крайне низкую эффективность НПВС при лечении ишиаса (sciatica), авторы отмечают ограничения в оценке всех включённых в обзор исследований, ввиду небольшого количества пациентов.

В качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение парацетамола (ацетаминофена) или НПВС*. Первый, незначительно уступая НПВС по эффективности, более дёшев и безопасен в большинстве групп пациентов (лишён гастротоксического действия, не оказывает влияния на свёртываемость крови и регуляцию артериального давления).

При острой боли в спине пациентам без повышенного риска нежелательных явлений, НПВС назначаются сроком до 4-х недель.

Различий эффективности отдельных препаратов НПВС в рандомизированных клинических исследованиях не показано.

Наиболее приемлемыми препаратами являются ибупрофен (200–400–600мг до 4-х раз в день), и напроксен (200–500 мг х 2 раза в день), оба средства хорошо изучены и достаточно безопасны при кратковременном приёме. Последний, предпочтителен для пациентов сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В нашей стране, в связи с агрессивной рекламой, распространено назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 — оксикамов (мелоксикам, лорноксикам), сульфонанилидов (нимесулид), коксибов (целекоксиб, эторикоксиб). Наличие на рынке большого количестве дженериков делает эти препараты доступными.

Целесообразно использование препаратов в минимальных дозах, вызывающих достаточное, с точки зрения пациента, обезболивающее действие. В рекомендации по приёму препарата каждому отдельному пациенту указывать допустимый диапазон дозировок и максимальную длительность приёма.

Для формирования реальных ожиданий, важно информировать пациента, что чаще всего приём препаратов уменьшает, но не устраняет болевые ощущения полностью.

У большинства пациентов без сопутствующих невротических расстройств и других психических или соматических заболеваний, переносимость неспецифических болей в спине удовлетворительная, степень выраженности болевого синдрома умеренная.

Безопасность

В случае необходимости повторного назначения и длительного приёма НПВС, требуется большое внимание к безопасности лечения. При кратковременном приёме актуальны риски повреждения желудочно-кишечного тракта, нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы, системы крови и аллергические реакции:

Нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта

Повреждение желудочно-кишечного тракта является наиболее частым осложнением приёма НПВС. Было показано, что на 1 доллар, потраченный на лечение НПВС, от 0.66 до 1.25 долларов приходится потратить на лечение осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта*

Приём препаратов уменьшает защитные свойства слизистой оболочки желудка.

Механизм ульцерогенного эффекта НПВС обусловлен двумя независимыми механизмами:

• местным повреждением слизистой оболочки желудка;
• системным истощением цитопротективных простагландинов. НПВС, как слабые кислоты, присутствуют в кислой среде желудочного сока в виде липофильных нейтральных молекул. Они медленно проникают в клетки эпителия желудка и накапливаются в нейтральной среде цитоплазмы. Действие препаратов способствует дезорганизации желудочного сурфактанта, нарушает состав фосфолипидов, гликолипидов и гликопротеинов эпителиальных клеток, разобщает окислительное фосфорилирование, вызывая энергетический дефицит в клетках эпителия.

В руководстве по профилактике язвенных осложнений при использовании НПВС Американской Коллегии гастроэнтерологов (Lanza F. L. Chan F. K. 2009) предложена следующая модель оценки риска:

Высокий риск

1. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатипёрстной кишки (перфорация, пенетрация, желудочно-кишечное кровотечение) в анамнезе, особенно недавние; или

2. Наличие множественных (>2) факторов риска из ниже перечисленных:

3. Возраст >65 лет

4. Терапия НПВС в высоких дозах

5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатипёрстной кишки без осложнений в анамнезе

6. Приём аспирина (в том числе, в низких дозах), кортикостероидов или антикоагулянтов

Умеренный риск

1–2 Фактора риска

Низкий риск

Нет факторов риска

НПВС отличаются по выраженности ульцерогенного действия.

Наиболее высокий риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у индометацина (отношение шансов {ОШ} 2,25), затем, следуют напроксен (ОШ 1.83), диклофенак (ОШ 1,73), пироксикам (ОШ 1,66), ибупрофен (ОШ 1,43), и мелоксикам (ОШ 1.24).

Отмечено дозозависимое действие препаратов (Richy F, Bruyere O, Ethgen O, 2004):

Ибупрофен в низких дозах (ОШ 1.6,95% ДИ 0.8–3.2)

Ибупрофен в высоких дозах (ОШ 4,2, 95% ДИ 1,8–9,8)

Напроксен в низких дозах (ОШ 3,7, 95% ДИ 1,7–7,7)

Напроксен в высоких дозах (ОШ 6,0, 95% ДИ 3,0–12,2)

Индометацин в низких дозах (ОШ 3,0, 95% ДИ 2,2–4,2)

Индометацин в высоких дозах (ОШ 7,0, 95% ДИ 4,4–11,2)

Кеторолак, также обладает выраженным гастротоксическим действием. В одном из исследований (García Rodríguez L. A. Cattaruzzi C. 1998), было показано, что риск развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта у препарата в 5,5 раз превышает таковой у других НПВС.

Несмотря на возможность развития раннего гастротоксического действия, в большинстве случаев оно не проявляется в течение нескольких недель приёма препаратов.

Возможность модификации факторов риска зависит от условий оказания медицинской помощи пациенту.

• Пациентам с указанием на осложнённую или неосложнённую язвенную болезнь желудочно-кишечного тракта в анамнезе показано проведение тестирования на H.pylori до назначения НПВС или аспирина. При положительном результате проводится соответствующее лечение (даже в тех, случаях, когда предполагается, что раннее развитие язв было связано с приёмом НПВС).
• Необходимо использовать минимальные дозы препаратов, курса лечения должен быть как можно более коротким.
• У пациентов со средним и высоким риском осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта показано использование селективных ингибиторов ЦОГ-2, либо НПВС в комбинации с антисекреторными препаратами: ингибиторами протонной помпы (омепразол 20мг/сут, эзомепразол 20мг/сут до 6 недель), блокаторами H2-гистаминовых рецепторов (ранитидин 150мг/сут разово на ночь, фамотидин 40 мг х 2 раза в день). Обе группы препаратов уменьшают выраженность диспепсии у пациентов (Tuskey A. Peura D. 2013). Эффективность в рекомендованных дозах сходна.
• У пациентов с высоким риском осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта возможно назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 в комбинации с антисекреторными препаратами
• Одновременный приём аспирина с ингибиторами ЦОГ-2 полностью устраняет преимущества последних в отношении безопасности для желудочно-кишечного тракта.
• Необъяснимая анемия, железодефицит, выраженная диспепсия, признаки желудочно-кишечного кровотечения указывают на возможное развития осложнение приёма НПВС. Необходимо рассмотреть возможность выполнения эзофагогастродуоденоскопии.

Таблица 7 Рекомендации по профилактике осложнений, связанных с приёмом НПВС

Ещё одним препаратом, оказывающим достаточное гастропротективное действие является синтетический простагландин E1 — мизопростол, однако его использование ограничивается высокой стоимостью.

Защитное действие антагониста Н2-гистаминовых рецепторов — фамотидина, было доказано только в сочетании с ибупрофеном. Был создан комбинированный препарат, который в настоящее время не доступен в России. Однако, оба его компонента можно купить и принимать по отдельности.

Необходимо сообщить пациенту, что даже несмотря на интенсивную боль в спине, его здоровью не угрожает опасность.

У подавляющего большинства пациентов прогноз благоприятный: в течение 3-х месяцев более 90% пациентов не обращаются повторно за медицинской помощью.

Менее значимы осложнения со стороны мочевыделительной и центральной нервной системы, гепатотоксическое действие препаратов:

Нежелательные явления со стороны мочевыделительной системы

Все НПВС могут оказывать нефротоксическое действие.

При приёме препаратов этой группы возможно развитие следующих видов осложнений:

Развитие острой почечной недостаточности в связи со спазмом сосудов почек. Также возможны другие механизмы повреждения органа.

НПВС вызывают умеренное усиление артериальной гипертензии, снижают эффективность антигипертензивных препаратов, могут вызывать электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия и отёки).

Приём НПВС сопровождается повышением риска рака почек.

Нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы

Все НПВС, как селективные, так и неселективные, повышают риск развития сердечно-сосудистых осложнений: клинических проявлений ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, повышения артериального давления, развития фибрилляции предсердий. Наиболее низкий риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у напроксена. (Daniel H Solomon, MD, 2015).

НПВС взаимодействуют со всеми классами антигипертензивных препаратов, кроме антагонистов кальция, снижая их эффективность. При их использовании возможно повышение артериального давления у пациентов (White WB. 2007).

Вопросы безопасности более актуальны для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (пожилой возраст, длительное течение гипертонической болезни, постоянный приём антигипертензивных препаратов, сахарный диабет), у пациентов с низким риском они не ограничивают назначение препаратов этой группы.

Нежелательные явления со стороны системы крови

Нейтропения является редким осложнением приёма НПВС и развивается у менее, чем 1% пациентов, не установлено каких либо факторов риска развития данного состояния и ассоциации с приёмом отдельных препаратов из данной группы.

Антитромбоцитарное действие связано с угнетением ЦОГ-1, что приводит к уменьшению продукции тромбоксана А2. Необходимо избегать приёма НПВС у пациентов с тромбоцитопенией (менее 50 х 109/л). Перед проведением операции препараты должны быть отменены за 3–5 сроков полувыведения. В отношении большинства НПВС — антитромбоцитарное действие устраняется спустя 3 дня после отмены. Антитромбоцитарное действие ибупрофена устраняется через 24 часа после отмены препарата. Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 оказывают на тромбоцитарный гемостаз незначительное воздействие. Одновременный приём НПВС и аспирина может уменьшать антитромбоцитарное действие последнего.

Взаимодействие с варфарином приводит к существенному повышению МНО при одновременном приёме. Требуется более частый контроль показателя.

Аллергические и псевдоаллергические реакции

Псевдоаллергические реакции, связанные с угнетением ЦОГ-1 могут быть вызваны приёмом аспирин и всех (»перекрёстных») НПВС, ингибирующих ЦОГ-1: Пироксикам, Индометацин, Ибупрофен, Напроксен, Кетопрофен, Диклофенак, Кеторолак, реже препаратами со слабо выраженными свойствами ингибиторов ЦОГ-1 — парацетамолом; и ещё реже при использовании препаратов, избирательно ингибирующих ЦОГ-2 нимесулида, коксибов, оксикамов, в отношении этих препаратов отмечено дозозависимое действие.

Аллергические реакции на НПВС развиваются в виде ангионевротического отёка, крапивницы или анафилаксии. Возможны перекрёстные реакции на близкие по химической структуре препараты.

При развитии псевдоаллергических и аллергических реакций на какой либо из НПВС, необходимо избегать приёма всех препаратов этой группы, в качестве альтернативы используется парацетамол в разовой дозе не более 650 мг.

Нежелательные явления со стороны органов дыхания

При приёме аспирина и других неселективных блокаторов ЦОГ-1 возможно развитие бронхоспазма, декомпенсация течения бронхиальной астмы и других обструктивных поражений бронхов воспалительного генеза.

Нежелательные явления со стороны гепатобилиарной системы

Случаи развития печёночной недостаточности при приёме НПВС достаточно редки (3,7 на 100 000 пациентов, принимающих препараты этой группы).

Транзиторные незначительные повышения активности печёночных ферментов (менее 3-х верхних границ нормы) не являются прогностическими признаками развития острой печёночной недостаточности, связанной с действием НПВС.

Ибупрофен является наименее гепатотоксичным препаратом НПВС: при использовании препарата в крупных исследованиях не было показано тяжёлых повреждений печени. Наряду с парацетамолом и аспирином, препарат является одним из наиболее продаваемых в Мире безрецептурных средств.

Новые НПВС, селективные ингибиторы ЦОГ-2, оксиками и коксибы обладают относительно низким риском токсического действия на печень. В редких случаях пироксикам может вызвать тяжёлое повреждение печени.

Препарат Нимесулид был изъят из продажи в ряде стран (Япония, Финляндия, Турция, Израиль, Индия, Шри-Ланка, а позднее — Ирландии), никогда не поступал в продажу в США и Великобритании в связи с выраженным гепатотоксическим действием в серии клинических наблюдений, однако различные эпидемиологические исследования не подтверждают этой информации.

Европейское агентство лекарственных средств (ЕАЛС [ЕМЕА]) рекомендует только кратковременное использование препарата (15 дней), в дозе не превышающей 200 мг/сут (100 мг х 2 раза в сутки) у взрослых. С учётом всех полученных данных Агентство считает, что потенциальная польза от препарата, при соблюдении ограничений, перевешивает потенциальный риск.

Экономическая целесообразность контроля активности печёночных ферментов у пациентов, принимающих НПВС, не установлена.

В случае повышения активности более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы, снижения концентрации сывороточного альбумина, повышения МНО необходимо предположить гепатотоксическое действие НПВС.

Нежелательные явления со стороны кожи

Риск развития токсического эпидермального некролиза и синдрома Стивенс-Джонсона (злокачественная экссудативная эритема) при приёме НПВС составляет 1 на 100 000. Наиболее высокий риск при приёме пироксикама, наиболее низкий — при приёме диклофенака и ибупрофена.

Нежелательные явления со стороны нервной системы

У пожилых пациентов, принимающих НПВС, особенно индометацин, может отмечаться ухудшение когнитивных нарушений и развитие психоза.

Приём ибупрофена и напроксена ассоциирован с развитием асептического менингита.

У небольшой части пациентов приём НПВС сопровождается развитием шума в ушах. Осложнение обратимо после отмены препаратов.

Резюме

1. НПВС являются сравнительно безопасной группой препаратов,

2. Большая часть нежелательных явлений развивается только при длительном приёме препаратов.

3. Наиболее приемлемыми препаратами для лечения острой боли в спине являются ибупрофен (200–400–600 мг до 4-х раз в день), и напроксен (200–500 мг х 2 раза в день), оба средства хорошо изучены и достаточно безопасны если назначаются короткими курсами (2–4 недели).

4. Ввиду сходной эффективности всех доступных средств, выбор в каждом отдельном случае определяется профилем безопасности препарата и его стоимостью.

5. Перед назначением НПВС, показана оценка риска развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистых осложнений у каждого пациента. Частота первых в большей степени усиливается приёмом неселективных НПВС, вторых — НПВС, селективных ингибиторов ЦОГ-2.

6. В связи с тем, что НПВС обладают антиагрегантным действием, и их приём сопровождается риском развития тромбоцитопении, до начала лечения показано выполнение общего анализа крови.

7. Контроль активности печёночных ферментов при лечении НПВС каждому пациенту не требуется. Печёночные пробы могут быть выполнены при исходном повреждении печени или при обоснованном подозрении на острое повреждение (диспепсия, понос, желтуха, общая слабость).

8. У пациентов с противопоказаниями к назначению НПВС (сочетание высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта) целесообразно использование Парацетамола в дозе 200–400 мг до 2-х раз в день, курсом до 4-х недель.

Таблица 8 Рекомендации по выбору препаратов при боли в спине*

Миорелаксанты центрального действия

Несмотря на ранее полученные данные о повышении эффективности лечения при использовании комбинации миорелаксантов и НПВС (Berry, H. Hutchinson, D. R. 1988), которые длительно транслировались в практике, в дальнейшем они не были подтверждены в более крупных исследованиях (Shaughnessy, A. F. 2020).

Использование миорелаксантов сопровождается увеличением частоты нежелательных явлений, прежде всего, общей заторможенности и сонливости.

Наиболее изученным препаратом является тизанидин. Препарат используется в дозах 2–4 мг х 2 раза в день. Наиболее частые нежелательные явления — седативное действие и развитие гипотензии.

Сходный эффект оказывают бензодиазепиновые транквилизаторы. Препараты этой группы могут быть использованы в условиях стационара, чтобы усилить действие НПВС.

Парацетамол

В наше стране использование парацетамола традиционно ограничивается лихорадночными состояниями. Пациенты с недоверием относятся к назначению лекарства для лечения боли в спине.

По данным кокрановского обзора литературы (Saragiotto, B. T. Machado, G. C. 2016), назначение парацетамола при острой боли в спине не повышало качество жизни и активность пациентов, не оказывало влияние на качество сна и самооценку боли пациентами. Не было отмечено различий с плацебо по частоте развития нежелательных явлений и приверженности лечению, использованию других препаратов. Исследований использования парацетамола для лечения подострой и хронической боли в спине не выявлено. Таким образом, эффективность парацетамола при оценке на основании статистических данных, не превышает эффективность плацебо. Использование препарата зарезервировано для случаев высокого риска желудочно-кишечных кровотечений и аллергии на НПВС.

Наркотические анальгетики

Большая эффективность наркотических анальгетиков в сравнении с НПВС научно не доказана (American Spine Society, N. (2020). Evidence-Based Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care.www.spine.org). На практике, комбинация представителей этой группы с НПВС или парацетамолом может повысить эффективность лечения острой боли. Наиболее часто используется трамадол в дозе 50–200 мг/сут.

Препарат обладает способностью блокировать обратный захват серотонина и норадреналина, что объясняет возможность его использования для лечения хронической боли и повышение эффективности при одновременном назначении с антидепрессантами ИЗСН (дулоксетином).

Использование препаратов этой группы ограничено набором пациентов с противопоказаниями к приёму НПВС, парацетамола и миорелаксантов центрального действия. Целесообразно назначение наркотических анальгетиков на ночь для нормализации ночного сна. Необходимо обеспечить контроль над приёмом препаратов.

В отечественной практике практике назначение наркотических анальгетиков пациентам с вертеброгенными болями крайне затруднительно ввиду того, что они относятся к препаратам предметно-количественного учёта.

Глюкокортикоиды

Существуют отдельные сообщения об эффективности кортикостероидов для лечения острой корешковой боли (Finckh, A. Zufferey, P. 2006).

С учётом данных рандомизированных клинических исследований, использование глюкокортикоидов при острой боли в спине не рекомендуется ввиду отсутствия указаний на эффективность и повышение риска развития осложнений: бессонницы, колебаний настроения и декомпенсации углеводного обмена.

Немедикаментозное лечение

Тепловые или холодовые компрессы

Использование тепловых компрессов при боли в спине часто обосновывается их способностью уменьшать мышечный спазм. В систематическом обзоре French S. D. Cameron M. (2006) были оценены результаты шести исследований, установлено, что тепловые компрессы могут уменьшать боль и выраженность функциональных нарушений у пациентов с продолжительностью заболевания менее 3-х месяцев, при этом выраженность и продолжительность их эффекта невелики.

Уровень убедительности рекомендации использовать тепловые компрессы — B (American Spine Society, N. (2020).

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура включает в себя упражнения, которые выполняются пациентом самостоятельно и под контролем инструктора. Рутинное направление всех пациентов с острой болью в спине на занятия лечебной физкультурой не рекомендуется. Физические упражнения показаны пациентам с повышенным риском хронизации боли (см. раздел «Подострая боль в спине»).

Несмотря на указания на умеренную эффективность при острой боли, полученные в ряде исследований, в систематических обзорах не удалось показать преимуществ лечебной физкультуры перед другими подходами к консервативному лечению (НПВС/парацетамол, обучающие программы, рекомендация сохранять активность во время боли).

Недостаточно доказательных данных в пользу эффективности самостоятельных упражнений по программе McKenzie на исход случаев острой боли в спине в сравнении с обычным лечением.

Уровень достоверности данных I (American Spine Society, N. (2020).

Массаж

Доказательных данных о пользе массаж при острой боли в спине не получено (Furlan A. D. Giraldo M. 2015).

В исследовании Eisenberg D. M. Post D. E. (2007) указывается на повышение удовлетворённости пациента лечением, при этом затраты на каждый случай лечения острой боли в спине существенно увеличиваются.

Недостаточно доказательных данных, что дополнительное назначение массажа при проведении программы физической реабилитации обеспечивает уменьшение боли в короткое время

Уровень достоверности данных I (American Spine Society, N. (2020).

Акупунктура

В отношении острой боли в спине не получено убедительных доказательств о большей эффективности акупунктуры в сравнении с имитацией вмешательства (»ложная акупунктура»). Есть результаты отдельных небольших исследований низкого качества о положительных результатах без увеличения частоты нежелательных явлений (Liu, Y. T. Chiu, 2015).

Ортопедический матрас

Польза от выбора матраса при боли в спине не изучалась (American Spine Society, N. (2020), UpToDate (2020).

Использование корсетного пояса

Повторные редакции Кокрановского обзора указывают на неэффективность использования корсетных поясов для лечения и профилактики болей в спине, как острых, так и хронических (van Duijvenbode I. C. Jellema P. 2008).

Агрессивное внедрение поясов, вероятно, связано с материальной заинтересованность специалистами силами производителей и продавцов ортопедических изделий.

Тракционная терапия

Не получено убедительных данных в пользу тракционной терапии. Вопросы о пользе «вытяжки» позвоночника неизменно волнуют пациентов, что эксплуатируется специалистами традиционной и народной медицины.

Подострая боль в спине

Ведение пациентов с подострой (продолжительностью от 4 до 12 недель) планируется на основании риска хронизации боли.

Факторами риска хронического течения боли в спине и функциональных нарушений, связанных с болью в спине, являются высокая интенсивность боли, психические расстройства, соматизация, нарушения поведения, направленного на преодоление боли (страх, избегание, катастрофизация), большая выраженность функциональных нарушений, наличие других типов хронической боли, неудовлетворённость работой/стресс на работе, нацеленность на получение выгоды в связи с заболеванием.

Ожирение, курение и избыточная масса тела, напротив, не обладают прогностической значимостью при оценке риска хронизации боли в спине (American Spine Society, N. (2020). Evidence-Based Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care. Retrieved from www.spine.org).

Для оценки риска предлагается Скрининговый инструмент оценки пациентов с болями в спине Кильского университета (STarT).

Пациентам с установленным высоким риском хронизации боли в спине рекомендуется физическая реабилитация под наблюдением специалистов, состояние пациентов с низким риском может улучшаться и на фоне самостоятельного выполнения рекомендованных упражнений.

Наряду с физической реабилитацией предлагается когнитивно-поведенческая психотерапия, использование методик биологической обратной связи, методик, основанных на релаксации (медитация, йога, аутогенная тренировка).

Таблица 9 Скрининговый инструмент оценки пациентов с болями в спине Кильского университета (STarT)

9. Насколько мучительной была Ваша боль в спине за прошлые 2 недели?

Лечение хронических болей

Медикаментозное лечение

Препаратами «первой линии» для лечения боли в спине считаются НПВС (sic! ). Пациентам с противопоказаниями к приёму этой группы препаратов, назначается парацетамол.

Препаратами «второй линии» — небензодиазепиновые миорелаксанты. В России доступен в продаже и широко используется тизанидин.

К настоящему времени не накоплено достаточного количества данных в пользу рутинного назначения антидепрессантов (амитриптилина, дулоксетина) и антиконвульсантов (габапентина) у пациентов с острой болью в спине. В отношении хронической боли есть результаты небольших исследований о пользе антидепрессантов, которые уравновешиваются сходным количеством результатов об отсутствии эффекта от лечения хронической боли в спине антидепрессантами.

Амиптриптилин

В небольшом рандомизированном исследовании (Urquhart, D. M. Wluka, A. E. 2018) показана эффективность низких (25 мг/сут) доз амитриптилина для лечения хронической боли в спине.

При хронической боли в спине рекомендуется назначение амитриптилина, вне зависимости от наличия депрессии у пациентов, если нет противопоказаний к приёму препарата. Приём амитриптилина сравнительно часто сопровождается нежелательными явлениями: сухостью во рту, сонливостью и общей слабостью, тахикардией, ортостатической гипотензией и тремором. Они исчезают вскоре после прекращения приёма препарата.

Дулоксетин

В систематическом обзоре Американской коллегии врачей (Chou R, Deyo R, Friedly J, 2017) указывается на эффективность дулоксетина для лечения хронической боли в спине. Препарат рекомендуется для лечения хронической боли в соответствующем обзоре UpToDate (Chou, R. (2021).

Результаты исследований эффективности препарата противоречивы. Указывается на кратковременный (до 11-ти недель с начала лечения) эффект от приёма препарата и лучшие результаты при лечении пациентов с множественной локализацией боли.

По данным исследования (Domijan, M. Lončar, Z. 2016) предлагается использование дулоксетина (доза до 60 мг/сут) в комбинации с трамадолом для лечения хронической боли (характер которой не уточняется) при неэффективности монотерапии трамадолом.

Получены доказательные данные в пользу эффективности дулоксетина для лечения боли при остеоартроз — состоянии, которое часто сопровождает боль в спине у пациентов среднего возраста и пожилых (Weng, C. Xu, J. 2020).

Лечение боли в спине антидепрессантами на практике не даёт предсказуемого результата. Наблюдения за пациентами соответствуют данным исследований о большей частоте нежелательных явлений, чем при приёме плацебо.

В проведённых исследованиях не удалось доказать пользы антидепрессантов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), тразодона (Urquhart, D. M. Hoving, J. L. 2008).

В настоящее время лечение боли в спине антидепрессантами не рекомендуется (Уровень убедительности рекомендаций: А)

Габапентиноиды

Данные в пользу назначения антиконвульсантов при хронической боли в спине получены в небольших исследованиях. Изучались прегабалин и топирамат. Указывается, что незначительное положительное действие препаратов может нивелироваться развитием нежелательных явлений, связанных с их приёмом (заторможенность, головокружение) (Уровень доказательности I).

Лидокаин

По данным исследования (Hashmi, J. A. Baliki, M. N. 2012) эффективность 5% лидокаинового пластыря в лечении хронической боли в спине не превышает эффективности плацебо.

Ожидаются результаты исследования использования лидокаинового пластыря в составе комплексного лечения боли в спине у пациентов отделения неотложной помощи (Adjunctive 5% Lidocaine Patches for Acute Non-radicular Low Back Pain in Emergency Department Patients — Full Text View — ClinicalTrials.gov, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03301766, доступ: 11 мая 2021 года).

Наркотические анальгетики

Наиболее часто используемым препаратом является трамадол. Не рекомендуется использование опиоидов для лечения хронической боли в спине, учитывая низкую или умеренную эффективность препаратов этой группы с сочетании с потенциальным вредом (Tucker H. R. Scaff K. 2019). Назначение препаратов этой группы должно быть ограничено пациентами без риска развития зависимости или нарушения схемы лечения, рекомендуется назначение в минимальных дозах под внимательным контролем лечащего врача.

Немедикаментозное

Мануальная терапия

Указывается на возможность положительного эффекта от мануальной терапии в лечении пациентов с подострой и хронической боли в спине. Действие метода основано на выполнении движений в суставах, объём которых превышает доступный пациенту, но не превышает анатомически возможный (устранение «блоков»). В 2011 году в мета-анализе, включающем 26 рандомизированных исследования с участием 6000 пациентов с хронической болью в пояснице сравнивался эффект мануальной терапии с различными вмешательствами, включая лечение у врача общей практики, назначение анальгетиков, лечебную физкультуру, обучение пациентов, массаж, ультразвуковые физиотерапевтические процедуры, чрескожную мышечную стимуляцию и лечение в клинике боли (Rubinstein S. M.van Middelkoop M. 2011). Мануальная терапия оказывала незначительный кратковременный эффект в виде уменьшения боли и улучшения функционального состояния по сравнению с другими вмешательствами. В выполненных позднее рандомизированных исследованиях также были получены данные о кратковременном улучшении состояния пациентов с подострой и хронической болью в спине, связанном с мануальной терапией (Schneider, M. Haas, M. 2015). В 2020 году в мета-анализе оценивающем неинвазивные методы лечения, указано на умеренное улучшение состояния пациентов при использовании мануальной терапии (Skelly A. C. Chou R. 2018 и 2020).

Массаж

Получено ограниченное количество данных о долговременной эффективности массажа при хронической боли в пояснице, оценка результатов исследований затрудняется тем, что в них изучались различные виды массажных процедур и режимы их назначения.

В систематическом обзоре, включающем оценку результатов 25-ти исследований, изучалось влияние массажа на подострую и хроническую боль в спине (Furlan, A. D. Giraldo, M. 2015). У пациентов, которым проводился массаж отмечалось лишь кратковременное уменьшение боли и улучшение функционального состояния.

При этом, вред от массажа минимальный, и некоторые пациенты отмечают улучшение от массажа. В этих условиях считается разумным назначать массажные процедуры в составе комплексного лечения пациентам, проявляющим к ним интерес.

Акупунктура

Показано кратковременное уменьшение выраженности хронической боли (Liu L. Skinner M. 2015). Иглоукалывание в лечении хронической боли в спине по результатам небольших исследований оказалось более эффективным с экономической точки зрения инструментом по сравнению с медикаментозными или инвазивными методами.

Уровень убедительности рекомендаций: B, (American Spine Society, N. (2020).

Физическая нагрузка

Физическая нагрузка безопасна, доступна, эффективна для облегчения симптомов и улучшения функционального состояния пациентов. Большинство видов упражнений, которые используются пациентами с подострой и хронической болью в спине, обладают одинаковой эффективностью. Программы включают упражнения, направленные на стабилизацию, растяжку мышц тела, сгибание/разгибание, упражнения с движением в отдельных направлениях (по McKenzie), фитнес и аэробику, пилатес, программы упражнений, направленных на координацию действий тела и ума (йога и тай чи).

Обучение пациентов и когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия рекомендуется в комбинации с лечебной физкультурой, по сравнению с отдельным использованием ЛФК, — уменьшает боль у пациентов с хронической болью, продолжительностью более 12 месяцев. Уровень убедительности рекомендаций: А, (American Spine Society, N. (2020).

Когнитивно-поведенческая терапия рекомендуется в комбинации с лечебной физкультурой, по сравнению с отдельным использованием ЛФК, — уменьшает выраженность функциональных нарушений и ускоряет возвращение пациента с хронической болью в спине к работе. Уровень убедительности рекомендаций: В, (American Spine Society, N. (2020).

Данные об использовании когнитивно-поведенческой терапии для улучшения течения депрессии или тревоги у пациентов с болью в пояснице противоречивы. Уровень достоверности доказательств: I (American Spine Society, N. (2020).

Обучение пациентов является дешёвым и легкодоступным методом лечения боли в спине.

Рекомендуется использование следующих тезисов для работы с пациентами.

Таблица 10 Обучение пациентов, страдающих болью в спине

Заключение

Боль в шее и спине — важные медицинские проблемы, для решения которых расходуется большое количество материальных и людских ресурсов.

Расходы на лечение пациентов с болью в спине: лекарства, исследования, немедикаментозное лечение — нерациональны ввиду неадекватных представлений о состоянии.

В условиях, когда основой решений в амбулаторном первичном звене является страх перед жалобой пациента, часты случаи «лишних» действий врачей.

Возможность распространения современных медицинских знаний и подходов затрудняется преимущественно субъективным характером состояний, связанных с болью в спине и шее, отсутствие алгоритмов действий, которые со 100% гарантией избавят пациента от боли сразу после обращения и обострений в дальнейшем. При этом, доброкачественное течение заболевания, когда симптомы заболевания регрессируют самостоятельно, предполагает, что выздоровление наступает во время (но не вследствие) лечения нетрадиционными методами, и это связывает улучшение состояния в сознании пациента с неэффективным с научной точки зрения подходом.

Широкое распространение болей в шее и спине и высокий интерес к их самостоятельному лечению у населению способствует бесконтрольному распространению ненаучных представлений в форме медиавирусов.

Адекватным ответом медицинского сообщества является систематическое изучение научной литературы и просветительская деятельность как на уровне врачей первичного звена, так и на уровне пациентов и их родственников.

Разрыв страницы

Список использованной литературы

1. Одинцова Мария Антоновна Специфика проявления рентной установки в поведении человека // Ярославский педагогический вестник. 2010. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/spetsifika-proyavleniya-rentnoy-ustanovki-v-povedenii-cheloveka (дата обращения: 01.12.2020).

2. Adizie T. Elamanchi S. Prabu A. Pace A. V, Laxminarayan R. Barkham N. Knowledge of features of inflammatory back pain in primary care in the West Midlands: a cross-sectional survey in the United Kingdom. Rheumatol Int. 2018 Oct; 38(10): 1859–1863.doi: 10.1007/s00296–018–4058–5. Epub 2018 Jul 19. Абстракт: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30027350

3. Allan G. M. Spooner G. R. Ivers N. X-ray scans for nonspecific low back pain: a nonspecific pain? . Can Fam Physician. 2012; 58(3): 275. Полный текст: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3303649/? report=reader

4. Atlas S. J. Deyo RA. Evaluating and managing acute low back pain in the primary care setting. J Gen Intern Med. 2001; 16(2): 120–131.doi: 10.1111/j. 1525–1497.2001.91141.x.

5. Benjamin W. Friedman, MD, MS1; Andrew A. Naproxen With Cyclobenzaprine, Oxycodone/Acetaminophen, or Placebo for Treating Acute Low Back Pain. A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015; 314(15): 1572–1580.doi: 10.1001/jama. 2015.13043. Полный текст: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2463257

6. Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Weimer M, Fu R, et al. Systemic Pharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. [Epub ahead of print 14 February 2017]166:480–492.doi: 10.7326/M16–2458. Полный текст: https://annals.org/aim/fullarticle/2603229/systemic-pharmacologic-therapies-low-back-pain-systematic-review-american-college

7. Chou R. Huffman L. H. Guideline for the Evaluation and Management of Low Back Pain. Clinical guideline for the evaluation and management of low back pain. Evidence Review American Pain Society, Publisher Glenview, il

8. Chou R. Fu R. Carrino J. A. Deyo R. A. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009 Feb 7; 373(9662): 463–72.doi: 10.1016/S0140–6736(09)60172–0. Абстракт: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19200918

9. Coombs, D. M. Machado, G. C. Richards, B. Oliveira, C. B. Herbert, R. D. & Maher, C. G. (2020). Clinical course of patients with low back pain following an emergency department presentation: a systematic review and meta-analysis. Emergency Medicine Journal. https://doi.org/10.1136/emermed-2019–209294

10. Cuesta-Vargas A, Farasyn A, Gabel CP, Luciano JV. The mechanical and inflammatory low back pain (MIL) index: development and validation. BMC Musculoskelet Disord. 2014; 15:12. Published 2014 Jan 9.doi: 10.1186/1471–2474–15–12. Полный текст: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3893585/

11. Dampc B. Słowiński K. Coccygodynia — pathogenesis, diagnostics and therapy. Review of the writing. Pol Przegl Chir. 2017 Aug 31; 89(4): 33–40.doi: 10.5604/01.3001.0010.3909. Полный текст: https://ppch.pl/resources/html/article/details? id=152617&language=en

12. Devillé W, van der Windt D, Dzaferagic A, Bezemer P, Bouter L. The test of Lasegue: systematic review of the accuracy of diagnosing herniated discs. Spine. 2000; 25(9): 1140–1147.

13. Deyo R, Diehl A. Cancer as a cause of back pain: frequency, clinical presentation, and diagnostic strategies. J Gen Intern Med. 1988; 3(3): 230–238.

14. van Duijvenbode I. C. Jellema P.van Poppel M. N.van Tulder M. W. Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16; (2): CD001823.doi: 10.1002/14651858. CD001823.pub3. Абстракт: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18425875

15. Fatoye, F. Gebrye, T. & Odeyemi, I. (2019). Real-world incidence and prevalence of low back pain using routinely collected data. Rheumatology International, 39(4), 619–626. https://doi.org/10.1007/s00296–019–04273–0 https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00296–019–04273–0.pdf

16. de Graaf I. Diagnosis of lumbar spinal stenosis. A systematic review of the accuracy of diagnostic tests. Spine. 2006; 31(10): 1168–1176

17. Hoy D, Bain C, Williams G. A systematic review of the global prevalence of low back pain. Arthritis Rheum. 2012 Jun; 64(6): 2028–37.doi: 10.1002/art. 34347. Epub 2012 Jan 9. Полный текст: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/art. 34347

18. Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med. 2002; 137:586–597.

19. Kalichman L, Cole R, Kim DH, et al. Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the Framingham Study. Spine J. 2009; 9(7): 545–550.doi: 10.1016/j.spinee. 2009.03.005. Полный текст: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3775665/? report=reader

20. Kamath SU, Kamath SS. Lasègue's Sign. J Clin Diagn Res. 2017; 11(5): RG01–RG02.doi: 10.7860/JCDR/2017/24899.9794 Полный текст: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5483767/

21. Lanza F. L. Chan F. K. Quigley E. M. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol. 2009; 104(3): 728.

22. Oliveira C. B. Maher C. G. Pinto R. Z. Traeger A. C. Lin C. C. Chenot J. F.van Tulder M. Koes B. W. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J. 2018 Nov; 27(11): 2791–2803.doi: 10.1007/s00586–018–5673–2. Epub 2018 Jul 3. Абстракт: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29971708

23. Pinto RZ, Maher CG, Ferreira ML, Ferreira PH, Hancock M, Oliveira VC, et al. Drugs for relief of pain in patients with sciatica: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012; 344: e497.doi: 10.1136/bmj.e497.

24. Rasmussen-Barr E. Held U. Grooten W. J. Roelofs P. D. Koes B. W.van Tulder M. W. Wertli M. M. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs for Sciatica: An Updated Cochrane Review. Spine (Phila Pa 1976). 2017 Apr 15; 42(8): 586–594.doi: 10.1097/BRS. 0000000000002092. Абстракт: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28399072

25. Rudwaleit M. Metter A. Listing J. Sieper J. Braun J. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis. A reassessment of the clinical history for application as classification and diagnostic criteria. Arth Rheum. 2006; 54:569–578.

26. Tomkins-Lane C, Melloh M, Lurie J, et al. ISSLS Prize Winner: Consensus on the Clinical Diagnosis of Lumbar Spinal Stenosis: Results of an International Delphi Study. Spine (Phila Pa 1976). 2016; 41(15): 1239–1246.doi: 10.1097/BRS. 0000000000001476. Полный текст: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4966995/? report=reader#! po=61.1111

27. Tuskey A. Peura D. The use of H2 antagonists in treating and preventing NSAID-induced mucosal damage. Arthritis Res Ther. 2013; 15 Suppl 3(Suppl 3): S6.doi: 10.1186/ar4178. Полный текст:

28. Underwood MR, Dawes P. Inflammatory back pain in primary care. Br J Rheumatol. 1995; 34:1074–1077.

29. Walker BF (2000) The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998. Clin Spine Surg, 13(3): 205—217

30. Saragiotto BT, Machado GC, Ferreira ML, Pinheiro MB, Abdel Shaheed C, Maher C. Paracetamol for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 6. Art. No. CD012230. DOI: 10.1002/14651858. CD012230

31. Hashmi, J. A. Baliki, M. N. Huang, L. Parks, E. L. Chanda, M. L. Schnitzer, T. & Apkarian, A. V. (2012). Lidocaine patch (5%) is no more potent than placebo in treating chronic back pain when tested in a randomised double blind placebo controlled brain imaging study. Molecular Pain, 8,29.https://doi.org/10.1186/1744–8069–8–29

32. Adjunctive 5% Lidocaine Patches for Acute Non-radicular Low Back Pain in Emergency Department Patients — Full Text View — ClinicalTrials.gov https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03301766, доступ 11 мая 2021 года.

33. Urquhart, D. M. Hoving, J. L. Assendelft, W. W. J. J. Roland, M. & Van Tulder, M. W. (2008). Antidepressants for non-specific low back pain. In Cochrane Database of Systematic Reviews (Vol. 2008, Issue 1). John Wiley and Sons Ltd. https://doi.org/10.1002/14651858. CD001703.pub3

34. Sidney M Rubinstein, Marienke van Middelkoop, Willem Jj Assendelft, Michiel R de Boer, Maurits W van Tulder. (2011). Spinal manipulative therapy for chronic low back pain. In Drug and Therapeutics Bulletin (Vol. 49, Issue 4, p. 41). Cochrane Database Syst Rev.https://doi.org/10.1002/14651858.cd008112.pub2

35. Schneider, M. Haas, M. Glick, R. Stevans, J. & Landsittel, D. (2015). Comparison of spinal manipulation methods and usual medical care for acute and subacute low back pain: A randomized clinical trial. Spine, 40(4), 209–217.https://doi.org/10.1097/BRS. 0000000000000724

36. Skelly, A. C. Chou, R. Dettori, J. R. Turner, J. A. Friedly, J. L. Rundell, S. D. Fu, R. Brodt, E. D. Wasson, N. Winter, C. & Ferguson, A. J. R. (2018,2020). Noninvasive Nonpharmacological Treatment for Chronic Pain: A Systematic Review. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews, 209,18-EHC013-EF.

37. Cuesta-Vargas, A. Farasyn, A. Gabel, C. P. & Luciano, J. V. (2014). The mechanical and inflammatory low back pain (MIL) index: development and validation. BMC Musculoskeletal Disorders, 15,12.https://doi.org/10.1186/1471–2474–15–12

38. Saragiotto, B. T. Machado, G. C. Ferreira, M. L. Pinheiro, M. B. Abdel Shaheed, C. & Maher, C. G. (2016). Paracetamol for low back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 6, CD012230.https://doi.org/10.1002/14651858. CD012230

39. D. G. Simons, J. G. Travell, L. S. Simons, and B. D. Cummings, Travell & Simons' Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Lippincott Williams & Wilkins, 1998.

40. Bove GM, Ransil BJ, Lin HC et al. Inflammation induces ectopic mechanical sensitivity in axons of nociceptors innervating deep tissues. J Neurophysiol 2003; 90:1949 — 55

41. Bove G. M. Focal nerve inflammation induces neuronal signs consistent with symptoms of early complex regional pain syndromes. Exp Neurol 2009; 219:223–7

42. Rahyussalim, A. J. Zufar, M. L. L. & Kurniawati, T. (2020). Significance of the association between disc degeneration changes on imaging and low back pain: A review article. Asian Spine Journal, 14(2), 245.https://doi.org/10.31616/ASJ. 2019.0046

43. Brinjikji, W. Luetmer, P. H. Comstock, B. Bresnahan, B. W. Chen, L. E. Deyo, R. A. Halabi, S. Turner, J. A. Avins, A. L. James, K. Wald, J. T. Kallmes, D. F. & Jarvik, J. G. (2015). Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. In American Journal of Neuroradiology (Vol. 36, Issue 4, pp. 811–816). American Society of Neuroradiology. https://doi.org/10.3174/ajnr. A4173

44. Takatalo, J. Karppinen, J. Niinimäki, J. Taimela, S. Näyhä, S. Mutanen, P. Sequeiros, R. B. Kyllönen, E. & Tervonen, O. (2011). Does lumbar disc degeneration on magnetic resonance imaging associate with low back symptom severity in young finnish adults? Spine, 36(25), 2180–2189. https://doi.org/10.1097/BRS. 0b013e3182077122

45. Chou, D. Samartzis, D. Bellabarba, C. Patel, A. Luk, K. D. K. Kisser, J. M. S. & Skelly, A. C. (2011). Degenerative magnetic resonance imaging changes in patients with chronic low back pain: A systematic review. In Spine (Vol. 36, Issue 21 SUPPL. ). Spine (Phila Pa 1976).https://doi.org/10.1097/BRS. 0b013e31822ef700

46. Lord, S. M. Barnsley, L. Wallis, B. J. & Bogduk, N. (1996). Chronic cervical zygapophysial joint pain after whiplash: A placebo — controlled prevalence study. Spine, 21(15), 1737–1745.https://doi.org/10.1097/00007632–199608010–00005

47. Spitzer, W. O. Skovron, M. L. Salmi, L. R. Cassidy, J. D. Duranceau, J. Suissa, S. & Zeiss, E. (1995). Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining «whiplash» and its management. Spine, 20(8 Suppl), 1S-73S.

48. Canadian C-Spine Rule — MDCalc. (n.d. ). Retrieved May 17,2021, from https://www.mdcalc.com/canadian-c-spine-rule#evidence

49. American Spine Society, N. (2020). Evidence-Based Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care. Retrieved from www.spine.org

50. Sacroiliitis — Symptoms and causes — Mayo Clinic. (n.d. ). Retrieved May 22,2021, from https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/sacroiliitis/symptoms-causes/syc-20350747#: ~: text=Sacroiliitis (say-kroe-il, climbing can worsen the pain.

51. Психофизиология, патоморфология и лечение боли в спине | Баринов А. Н. | «РМЖ» №30 от 29.11.2013. Русский Медицинский Журнал. https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Psihofiziologiya_patomorfologiya_i_lechenie_boli_v_spine/#ixzz6fTqbcLsK

52. R. Freynhagen, R. Baron, U. Gockel, T. R. Toolle (2006) painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain // Current Medical Research and Opinion, 22:10,1911 — 1920, DOI: 10.1185/030079906X132488

53. Melzack, R. (2005). Evolution of the neuromatrix theory of pain. The Prithvi Raj Lecture: Presented at the Third World Congress of World Institute of Pain, Barcelona 2004. Pain Practice, 5(2), 85–94. https://doi.org/10.1111/j. 1533–2500.2005.05203.x

54. Benneker, L. M. Heini, P. F. Anderson, S. E. Alini, M. & Ito, K. (2005). Correlation of radiographic and MRI parameters to morphological and biochemical assessment of intervertebral disc degeneration. European Spine Journal, 14(1), 27–35.https://doi.org/10.1007/s00586–004–0759–4

55. Thoomes, E. J.van Geest, S.van der Windt, D. A. Falla, D. Verhagen, A. P. Koes, B. W. Thoomes-de Graaf, M. Kuijper, B. Scholten-Peeters, W. G. M. & Vleggeert-Lankamp, C. L. (2018). Value of physical tests in diagnosing cervical radiculopathy: a systematic review. In Spine Journal (Vol. 18, Issue 1, pp. 179–189). Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/j.spinee. 2017.08.241

56. Wong, J. J. Côté, P. Quesnele, J. J. Stern, P. J. & Mior, S. A. (2014). The course and prognostic factors of symptomatic cervical disc herniation with radiculopathy: A systematic review of the literature. In Spine Journal (Vol. 14, Issue 8, pp. 1781–1789). Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/j.spinee. 2014.02.032

57. Guzman J, Haldeman S, Carroll LJ, Carragee EJ, Hurwitz EL, Peloso P, Nordin M, Cassidy JD, Holm LW, Côté P, van der Velde G, Hogg-Johnson S; Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Clinical practice implications of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders: from concepts and findings to recommendations. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15; 33(4 Suppl): S199–213.doi: 10.1097/BRS. 0b013e3181644641. PMID: 18204393.

58. Heneghan, N. R. Smith, R. Tyros, I. Falla, D. & Rushton, A. (2018). Thoracic dysfunction in whiplash associated disorders: A systematic review. In PLoS ONE (Vol. 13, Issue 3). Public Library of Science. https://doi.org/10.1371/journal.pone. 0194235

59. Domijan, M. Lončar, Z. & Udovičić, S. (2016). Duloxetine Added to Tramadol in Chronic Pain Syndrome. European Psychiatry, 33(S1), S500–S501. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy. 2016.01.1844

60. Jarvik, J. G. Hollingworth, W. Heagerty, P. J. Haynor, D. R. Boyko, E. J. & Deyo, R. A. (2005). Three-year incidence of low back pain in an initially asymptomatic cohort: Clinical and imaging risk factors. Spine, 30(13), 1541–1548.https://doi.org/10.1097/01.brs. 0000167536.60002.87

61. Stephanie G Wheeler, M. Joyce E Wipf, M. Thomas O Staiger, M. Richard A Deyo, MD, M. & Jeffrey G Jarvik, MD, M. (2021). Evaluation of low back pain in adults — UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-low-back-pain-in-adults

62. Lateef, H. & Patel, D. (2009). What is the role of imaging in acute low back pain? Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 2(2), 69–73.https://doi.org/10.1007/s12178–008–9037–0

63. Finckh, A. Zufferey, P. Schurch, M. A. Balagué, F. Waldburger, M. & So, A. K. L. (2006). Short-term efficacy of intravenous pulse glucocorticoids in acute discogenic sciatica. A randomized controlled trial. Spine, 31(4), 377–381.https://doi.org/10.1097/01.brs. 0000199917.04145.80

64. Domijan, M. Lončar, Z. & Udovičić, S. (2016). Duloxetine Added to Tramadol in Chronic Pain Syndrome. European Psychiatry, 33(S1), S500–S501. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy. 2016.01.1844

65. Alev, L. Fujikoshi, S. Yoshikawa, A. Enomoto, H. Ishida, M. Tsuji, T. Ogawa, K. & Konno, S. (2017). Duloxetine 60 mg for chronic low back pain: Post hoc responder analysis of double-blind, placebo-controlled trials. Journal of Pain Research, 10,1723–1731.https://doi.org/10.2147/JPR. S138297

66. Alev, L. Fujikoshi, S. Yoshikawa, A. Enomoto, H. Ishida, M. Tsuji, T. Ogawa, K. & Konno, S. (2017). Duloxetine 60 mg for chronic low back pain: Post hoc responder analysis of double-blind, placebo-controlled trials. Journal of Pain Research, 10,1723–1731.https://doi.org/10.2147/JPR. S138297

67. French SD, Cameron M, Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ. Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25; (1): CD004750.doi: 10.1002/14651858. CD004750.pub2. PMID: 16437495.

68. Furlan AD, Giraldo M, Baskwill A, Irvin E, Imamura M. Massage for low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 1; (9): CD001929.doi: 10.1002/14651858. CD001929.pub3. PMID: 26329399.

69. Christopher L Knight, MD, Richard A Deyo, MD, MPHThomas O Staiger, MDJoyce E Wipf, M. (2020). Treatment of acute low back pain — UpToDate. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-low-back-pain

70. Liu L, Skinner M, McDonough S, Mabire L, Baxter GD. Acupuncture for low back pain: an overview of systematic reviews. Evid Based Complement Alternat Med. 2015; 2015:328196.doi: 10.1155/2015/328196. Epub 2015 Mar 4. PMID: 25821485; PMCID: PMC4364128.

71. Liu, Y. T. Chiu, C. W. Chang, C. F. Lee, T. C. Chen, C. Y. Chang, S. C. Lee, C. Y. & Lo, L. C. (2015). Efficacy and Safety of Acupuncture for Acute Low Back Pain in Emergency Department: A Pilot Cohort Study. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2015. https://doi.org/10.1155/2015/179731

72. Urquhart, D. M. Wluka, A. E. Van Tulder, M. Heritier, S. Forbes, A. Fong, C. Wang, Y. Sim, M. R. Gibson, S. J. Arnold, C. & Cicuttini, F. M. (2018). Efficacy of Low-Dose Amitriptyline for Chronic Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine, 178(11), 1474–1481.https://doi.org/10.1001/jamainternmed. 2018.4222

73. Urquhart, D. M. Hoving, J. L. Assendelft, W. W. J. J. Roland, M. & Van Tulder, M. W. (2008). Antidepressants for non-specific low back pain. In Cochrane Database of Systematic Reviews (Vol. 2008, Issue 1). John Wiley and Sons Ltd.https://doi.org/10.1002/14651858. CD001703.pub3

74. Tucker HR, Scaff K, McCloud T, Carlomagno K, Daly K, Garcia A, Cook CE. Harms and benefits of opioids for management of non-surgical acute and chronic low back pain: a systematic review. Br J Sports Med. 2020 Jun; 54(11): 664.doi: 10.1136/bjsports-2018–099805. Epub 2019 Mar 22. PMID: 30902816.

75. Chou, R. (2021). Subacute and chronic low back pain: Nonpharmacologic and pharmacologic treatment — UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/subacute-and-chronic-low-back-pain-nonpharmacologic-and-pharmacologic-treatment

76. Shaughnessy, A. F. (2020). No Short-Term Extra Benefit when Muscle Relaxants Are Added to Ibuprofen for Acute Low Back Pain. American Family Physician, 101(11), 695–695.

77. Berry, H. & Hutchinson, D. R. (1988). Tizanidine and Ibuprofen in Acute Low-Back Pain: Results of a Double-Blind Multicentre Study in General Practice. Journal of International Medical Research, 16(2), 83–91. https://doi.org/10.1177/030006058801600202

78. Levin, K. (2021). Cervical spondylotic myelopathy — UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/cervical-spondylotic-myelopathy

79. Ballock RT, Mackersie R, Abitbol JJ, Cervilla V, Resnick D, Garfin SR. Can burst fractures be predicted from plain radiographs? J Bone Joint Surg Br. 1992 Jan; 74(1): 147–50.doi: 10.1302/0301–620X. 74B1.1732246. PMID: 1732246.