Обследование пациентов с болью в спине
Визуализация
Концепция неспецифической боли в спине не устраивает большинство пациентов. На амбулаторном приёме врачу часто озвучивается требование выяснить и устранить причину боли. Пациенты подтверждают свою правоту известными им случаями метастатических поражений позвоночника или грыж межпозвонковых дисков.
Ситуация ухудшается подогреванием тревоги пациентов специалистами, заинтересованными в проведении максимального количества платных исследований. Оказание помощи при боли в спине превращается в аттракцион по созданию и последующему устранению тревоги за состояние позвоночника. Нередко, врачи также испытывают тревогу за возможность связи боли в спине с опасным поражением позвоночника. Устранить опасения не позволяет недостаточная точность клинической диагностики состояний, протекающих с болью в спине, сомнительная ценность концепции «красных флажков».
Признана избыточность назначения инструментальных исследований пациентам с болями в спине. Ранее проведение МРТ, КТ или рентгенографии позвоночника не оказывает положительного влияния на исход (Allan G. M. Spooner G. R. 2012). Отмечается вред от выявления «случайных находок» (отклонений не имеющих клинического значения, не связанных с жалобами пациента) на течение боли в спине.
Визуализация поясничного отдела позвоночника у пациентов с болью в спине, без убедительных указаний на вторичную природу не улучшает клинические исходы. Поэтому, клиницистам следует отказываться от рутинного назначения исследования первичным пациентам с острой и подострой болью в пояснице (Chou R. Fu R. 2009).
Рисунок 16 Алгоритм оценки пациентов с острой болью в спине (продолжительностью < 6 недель)
Рентгенография
Были получены убедительные доказательства о незначительном эффекте проведения рентгенографии в случаях боли в спине без каких-либо «красных флажков» за исключением влияния на удовлетворённость пациента медицинской помощью. При этом, повышение рисков, связанных с облучением пациента, увеличение стоимости лечения и нагрузки на врачей первичного звена. Отказ от рутинного проведения рентгеновских исследований не повышает риска пропустить важные для прогноза пациента находки.
Образовательные программы для пациентов и врачей, дающие информацию о причинах боли в спине, позволяют снизить потребность в исследованиях.
Компьютерная томография
Компьютерная томография более эффективна для оценки компактного вещества костной ткани, чем МРТ. Исследование предпочтительнее для оценки пациентов с острой травмой, особенно элементов задней части позвоночного столба (дуг и отростков позвонков). КТ также более чувствительна в отношении дегенеративных изменений фасеточных суставов (Lateef, H. Patel, D. 2009).
Магнитно-резонансная томография
МРТ предпочтительнее для пациентов с развитием неврологических нарушений при боли в спине. Исследование визуализирует мягкие ткани межпозвонковых дисков и позвоночного канала. Признаки воспалительных изменений позвоночника в начальных стадиях видны только на МРТ. Исследование раньше чем другие выявляет метастатические поражения позвонков.
Не существует обоснованных рекомендаций в пользу отдельных протоколов МРТ для выявления причин боли в спине.
Таблица 6 Рекомендации по наиболее эффективному использованию визуализации при боли в пояснице Американской коллегии врачей
|
Методики визуализации |
Рентгенография |
|
Компьютерная томография (КТ) |
|
|
Магнитно-резонансная томография (МРТ) |
|
|
Показания для исследования |
Рентгенография рекомендуется пациентам с острой болью в спине, у которых есть значимые факторы риска онкологических заболеваний (развитие боли в спине в сочетании с опухолевым анамнезом, обоснованное подозрение на онкологическое заболевание). Проведение МРТ рекомендуется пациентам с острой болью в спине, у которых есть факторы риска инфекционного поражения позвоночника (развитие боли у пациента с лихорадкой и внутривенным введением лекарственных препаратов в анамнезе, пациентов, недавно перенесших инфекции), факторами риска или признаками синдрома конского хвоста (развитие задержки мочи, недержания кала и седловидной анестезии), или тяжёлым прогрессирующим неврологическим дефицитом. |
|
Рентгенография рекомендуется после пробного лечения пациентам с незначимыми факторами риска онкологического заболевания (необъяснимая потеря массы тела или возраст > 50 лет), факторами риска анкилозирующего спондилита (утренняя скованность, уменьшающаяся при физической нагрузке, боль в ягодичных областях, латерализация которой меняется, пробуждение во второй половине ночи в связи с болью), факторы риска компрессионного перелома позвоночника (остеопороз в анамнезе, лечение глюкокортикоидами, значимая травма или пожилой возраст [мужчины > 65 лет или женщины > 75 лет]). МРТ рекомендуется после пробного лечения пациентами с признаками/симптомами радикулопатии (боль в спине с распространением в ногу в области иннервации корешков L4, L5 и S1, положительный результат прямой или перекрёстной пробы Барре), которые рассматриваются как кандидаты на хирургическое лечение или эпидуральное введение стероидов. МРТ также рекомендуется пациентам с факторами риска или симптомами спинального стеноза (распространение боли в ногу, более старший возраст или перемежающаяся хромота), у пациентов, которые рассматриваются как кандидаты на хирургическое лечение. |
|
|
В большинстве случаев МРТ предпочтительнее КТ в большинстве случаев боли в спине. КТ может выявить костные аномалии и используется для обследования пациентов с металлическими/магнитными имплантами, которым противопоказано проведение МРТ. |
|
|
Повторное проведение исследований показано только пациентам с вновь возникшими или изменившимися болями в спине. |
|
|
Получены доказательные данные, что увеличение частоты проведения визуализационных исследований без этих показаний не улучшает прогноза |
Рандомизированные исследования рутинного проведения визуализации в сравнении с обычным лечением без проведения обследований не выявили в первом случае значимого положительного влияния на исходы боли, функциональные нарушения, качество жизни и показатели психического здоровья пациентов |
|
Другие доказательства указывают на слабую связь между большинством визуализационных находок и симптомов, доброкачественный характер естественного течения боли в пояснице, как при проведении визуализации, так и без исследования, низкая распространённость серьёзных или специфических состояний и отсутствие однозначного влияния результатов визуализации на решения о лечении |
|
|
Вред от необязательного обследования |
Радиационное облучение (для рентгенографии поясничного отдела позвоночника и КТ) |
|
Создание ложных представлений |
|
|
Реакции гиперчувствительности и контрастная нефропатия (при использовании йодсодержащих контрастных препаратов при проведении КТ) |
|
|
Возможная связь с последующими ненужными, инвазивными и дорогостоящими вмешательствами |
|
|
Подходы к преодолению ограничений к реализации подходов, основанных на доказательствах |
Ожидания и желание пациентов рутинного проведения исследований: использование тезисов, руководств, основанных на доказательных данных для обучения пациентов |
|
Ограничение по времени: использование печатных или размещённых в интернете материалов, основанных на доказательных данных, в дополнение к личному общению с пациентом |
|
|
Клиническая неопределённость: учёт низкой вероятности серьёзных состояний в отсутствии клинических факторов риска и доказательств отсутствия пользы от рутинного проведения исследований |
|
|
Зависимость оценки качества работы врача от удовлетворительности пациента: изменение практики и оценка работы врача на основании адекватности оказываемой помощи |
|
|
Тезисы для врачей для использования при обсуждении проведения визуализации пациентам |
Оценка факторов риска практически всегда может выделить пациентов, которым требуется проведение визуализации |
|
Распространённость серьёзных причин боли у пациентов без факторов риска низка |
|
|
Естественное течение острой боли в спине — благоприятное, однако пациентам требуется повторная оценка, если лечение не эффективно в течение месяца |
|
|
Рутинное проведение визуализации не улучшает клинический исход, но повышает стоимость и может быть причиной ненужных инвазивных процедур, таких как хирургическое лечение |
|
|
Визуализационные аномалии встречаются очень часто, особенно у пожилых людей, но в большинстве случаев не имеют отношения к развитию симптомов |
|
|
В большинстве случаев, результаты визуализации не изменяют плана лечения пациента |
|
|
Радиационное облучение при проведении рентгенографии и КТ поясничного отдела позвоночника может повышать риск онкологического заболевания |