I. В приемном отделении
1. Клинический осмотр:
• Сбор жалоб
• Анамнез заболевания и анамнез жизни с обязательным сбором следующей информации: точное время дебюта острого неврологического дефицита; наличие в прошлом таких событий, как инсульт, инфаркт миокарда, травма, хирургическая операция, кровотечение; наличие коморбидных заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет); прием препаратов (антитромботические, гипогликемические, гиполипидемические, антигипертензивные средства и др. )
• Аллергоанамнез
• Оценка функции легких (ЧДД)
• Оценка функции сердечно-сосудистой системы (АД, пульс)
• Неврологический осмотр с оценкой тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS (общемозговая симптоматика, симптомы менингизма, поражение черепно-мозговых нервов, двигательные расстройства, чувствительные расстройства, зрительные расстройства, нарушения координации, нарушение функции тазовых органов, геминеглект) и оценкой уровня функционального состояния по шкале Ранкин.
2. Измерение следующих показателей: температура тела, ЧДД, АД, пульс.
3. В случае выявления нарушений витальных функций вызов реанимационной бригады по cito!
4. Лабораторная диагностика по cito! :
- Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов;
- Коагулограмма (протромбиновое время, АЧТВ, МНО) – для пациентов принимающих антикоагулянты;
- Биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин)
(развернутый биохимический анализ крови берется в ОАРИТ);
- Тропониновый тест;
- D-димер.
5. ЭКГ в 12 отведениях по cito!
6. Постановка кубитального катетера (16G или 18G).
7. Начать в/в введение в кубитальную вену раствор Рингера 1000 мл (75мл/ч).
8. Транспортировка пациента в отделение лучевой диагностики.
II. В отделении лучевой диагностики:
9. Проводимая нейровизуализация по cito! :
- КТ головного мозга;
- КТ в перфузионном режиме (по показаниям, при подозрении на окклюзию ВСА или М1 сегмента СМА), после получения уровня креатинина в плазме крови и подсчета клиренса креатинина;
- КТ ангиография брахиоцефальных артерий, артерий Виллизиева круга (по показаниям, при подозрении на окклюзию ВСА или М1 сегмента СМА), после получения уровня креатинина в плазме крови и подсчета клиренса креатинина.
10. Транспортировка пациента в ОАРИТ.
III. В ОАРИТ
- Приподнятый головной конец кровати на 30°.
- . Лабораторная диагностика по cito:
- Группа крови, резус фактор;
- Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, мочевина, мочевая кислота, общий белок, общий билирубин, холестерин, ЛПНП, ЛПВП,
К, Na, Cl);
13. Инструментальные методы обследования, проводимые в течение 24 ч:
- Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий;
- Дуплексное сканирование вен нижних конечностей;
- ЭХОКГ трансторакальная;
- Транскраниальное дуплексное сканирование артерий Виллизиева круга с эмболодетекцией.
14. Консультации специалистов:
- Консультация кардиолога.
15. Проводить мониторинг:
- неврологического статуса с оценкой по шкалам (NIHSS и Ранкин);
- соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (температуры тела, ЧДД, АД, пульс, сатурация О2);
- ЭКГ.
16. При повышении систолического АД>220 мм рт. ст. или диастолического АД>110 мм рт. ст. необходимо:
- Начать в/в введение Brevibloc в дозе 500 мкг/кг в течение 1 мин (нагрузочная доза), затем 50 мкг/кг/мин в течение последующих 4 мин; затем поддерживающая доза — 25 мкг/кг/мин. (противопоказания к введению Brevibloc: выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 уд. /мин); СССУ; AV-блокада II и III степени; cиноатриальная блокада II и III степени, бронхообструкция).
- При недостаточном эффекте через 15минут, начать введение:
раствора Adalat 50 мл вводят в/в инфузионно в течение 4–8 ч, со скоростью 6.3–12.5 мл/ч, что соответствует 0.63–1.25 мг Nifedipine/ч.
Контроль АД через 15 мин, при неэффективности:
- начать введение в/в капельно Enalapril в дозе 1.25 мг (1 мл) разведенного на 50 мл 0,9% физиологического раствора со скоростью 1,5–2,5 мл/мин.
Если через 1 ч после введения терапевтический эффект неудовлетворительный, препарат в дозе 1.25 мг (1 мл) может быть введен повторно, а по истечении 6 ч продолжено лечение по обычной схеме (1.25 мг каждые 6 ч). - Рекомендуемый диапазон систолического АД<220 мм рт. ст. и диастолического АД<110 мм рт. ст.
17. Профилактика флеботромбоза:
- Fragmin 5000 ЕД п/к однократно (использование с осторожностью у пациентов с хронической болезнью почек, клиренс креатинина <30 мл/мин)
У больных после проведения тромболизиса и в течение 24 часов после него, допускается только:
• Пневмокомпрессия нижних конечностей.
18. Назначить:
- антитромботическую терапию (пациентам с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой);
- гиполипидемическую терапию (при повышении ЛПНП более 2,5 ммоль/л);
- антигипертензивную терапию (спустя 24 ч от дебюта заболевания, если артериальное давление ниже 220/110 мм рт. ст. ).